《伤寒论》方证治法的源流及发展

★　辛智科　(陕西省中医药研究院　西安710003)

摘要:方证治法源于古代,为仲景所创立,《伤寒论》使之系统完善,唐宋后历代医家有所发展,近现代医家研究有所创新。方证是《伤寒论》辨证施治的精华,具有浓厚的中医特色。

关键词:医学史;方证;伤寒论;研究

中图分类号:R222.2　　文献标识码:A

The Q rigin and Development of T reatment Method of Corresponding Prescriptions and Syndromes of Treatise on Febrile Diseaeses

XING Zhi2K e

S haanxi Province Institute of TCM,Xi’an710003

Abstract:Treatment method of corres ponding prescriptions and syndromes,which started from ancient times,was made b y famous doctor Zhang Zhongjin.The system of it was well improved in the book of“Treatise on Febrile Diseases”,and it was developed by doc2 tors in Tang and S ong dynasties.Doctors in modern times have added something new in it.The method is the essence of diagnosis and treatment,which has strong feature of traditional Chinese medicine.

K ey Words:Medical history;Treatment method in corres ponding;Prescriptions and syndromes;T reatise on Febrile Diseases;Study

　　方证治法是《伤寒论》临证治病的一大特色。方,指方药,证指证候。方证治法是张仲景首创的,方与证相对,方证相连,方随证出的一种辨证治疗的方法。有汤方辨证、方证辨证、方剂辨证、汤证辨证、方证相对之不同的称谓。作为一种辨证方法称方证辨证较妥,作为一种方证治疗方法,在六经辨证大原则之下,称方证治法似为确切。张仲景开创了方证之学,确立了方证治法,创建了辨证诊治体系,方证治法是张仲景继承和创新相结合而取得的研究成果,自成一家,颇具特色,贡献大,影响深远,实用性强,但遗憾的是却未引起医家的广泛关注和高度重视。为发扬光大张仲景《伤寒论》所创方证之学,深入研究张仲景辨证施治的精髓,有必要对其渊源及发展作深入的研究和探讨。

1　《伤寒论》方证治法溯源

古代人们随着药物品种的不断发现和增多,用药经验的不断积累,对疾病所出现证候的认识也日益提高,根据不同的证候,选择不同的药物组成复方,并煎熬成汤液,应该说这是治疗水平和方药使用方面的很大进步,也为方证治法奠定了基础。

长沙马王堆汉墓出土的《五十二病方》是迄今为止最早较为完备的医方专书,现存医方283方,病名

103个,用药247种,涉及临床各个学科,抄写不晚于秦汉之际[1]。有学者认为其成书年代的上限应在春秋战国时期,甚或西周乃至更早[2]。全书各个医方没有方名,也未有“汤方”、“汤液”之类字样。《五十二病方》疽病标题下载:“冶白蔹、黄芪、芍药、桂、姜、椒、茱萸,凡七物。骨疽倍白蔹,肉疽倍黄芪,肾疽倍芍药,其余各一。并以三指大撮一入杯酒中,日五六饮之,须已□。”《五十二病方》从伤痉到瘿儿瘛,都是先述证,后述方药。这首治疽通用方,是最具学术价值的古医方,按不同的疽病,调整药物之间的配伍及剂量比例。显然这是早期辨证施药的思想萌芽,《五十二病方》中的“随症倍药法”是张仲景“辨证论治”学说的先导,也是《伤寒论》方证治法的最早渊源[3]。它真实地反映了西汉以前的临床医学和方药学发展的水平[4]。

1972年甘肃武威旱滩坡在一座东汉墓中发现了92枚医药简牍,称之为《武威汉代医简》。所载方剂30多个,方剂少则2味药,多则15味药,大都是治疗疑难杂症的方药,如治麻风、风湿、久泄、久痢、久咳等病。简文:“治伤寒逐风方,付子三分,蜀椒三分,泽泻五分,乌喙三分,细辛五分,术五分,凡五物皆冶方寸匕,酒饮,日三饮”。牍文:“治久泄肠辟,欧

江西中医学院学报2007年6月第19卷第3期

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●血□□裹□□□□医不能治,

皆射去方黄连四分,黄

芩、石脂、龙骨、人参、姜、桂各一分,凡七物皆并冶合丸以密,大如弹丸,先食以食大汤饮一丸,不知□□□□肠中恿加甘草二分,多血加桂二分,多农加石脂二分……”可见方证治法已在《武威汉代医简》中有所体现。其所载方药技术含量高、实用价值大。在病名的确立、症状的描述、方药及许多术语的应用方面与《伤寒论》有相似之处。《武威汉代医简》是距张仲景150年前的医药文献,反映了当时的医药水平和临床现状,文体属临床札记性质的医方书,条文中有证、方、药、量及煎服法等,对张仲景很可能有一定启发,可以说为《伤寒论》的成书奠定了良好的方药渊源及临证实践基础[5]。

在出土的敦煌卷子医书中,收载有署名陶弘景撰的《辅行诀脏腑用药法要》一书,保存有古佚书《汤液经法》、

《桐如药录》某些内容。陶氏曰:“商有圣相伊尹,撰《汤液经法》三口,为方亦三百六十首,”誉该书“实万代医家之规范,苍生护命之大宝也”。又说:“汉晋以还,诸名医辈,张机、卫汜、华元化……皆当代名贤,咸师式此《汤液经法》,救疾苦,造福含灵”[6]。可以看出,张仲景勤求古训,博采众方,传承《汤液经法》之经方,确有实据。所以,柯雪帆先生认为《汤液经法》是张仲景方证治法的直接源头和创新发展之基础。《辅行诀脏腑用药法要》载有大小阴阳旦汤四方,大小四神汤八方等方,陶弘景认为:“外感天行,经方之治,有二旦、六神、大小等汤。昔南阳张机,依此诸方,撰为《伤寒论》一部,疗治明悉,后学咸尊奉之”。有学者就其方剂与《伤寒论》方剂对应比较研究,认为大都取自古代经方,只是张仲景更易方名罢了。易方名只是“张机撰《伤寒论》避道家之称,故其方皆非正名也,但以某药名之,以推主为识耳”,“若能深明此数方者,则庶无蹈险之虞也”。可见方证相对,疗效甚佳。

《五十二病方》、

《武威汉代医简》、

《汤液经法》的诞生及传播,直接或间接地对张仲景产生了一定的学术影响。古代中医是有医经、经方等学派之分,张仲景是经方派的传人和奠基者。皇甫谧《甲乙经・序》有:“伊尹以元圣之才,撰用《神农本草》以为《汤液》。近世太医令王叔和撰次仲景遗论甚精,皆可施用,得不谓祖述大圣人之意乎?”《汉书・艺文志・方技略》载有“医经七家,经方十一家”,又说:“经方者,本草石之寒温,量疾病之浅深,假药味之滋,因气感之宜,辨五苦六辛,致水火之齐,以通闭结,反之于平;及失其宜者,以热益热,以寒增寒,精气内伤,不见于外,是所独失也”[7]。张仲景《伤寒论》的方,被称为经方,其来源于经方类的《汤液经法》。

可以说,医家长期的临床探索与总结,以及零散

的方证治法经验的积累,为张仲景《伤寒论》方证治

法的确立,奠定了坚实的理论和临床基石。所以当

代经方大师刘渡舟认为:“要想穿入《伤寒论》这堵

墙,必须从方证的大门而入”[8]。

2　《伤寒论》方证治法体系的确立

《伤寒论》全书39条文,各条文分列于“辨×

×病脉症并治”之下,其层次是病、证、方证。张仲景

首创病下系证,证下系方,方随证出,方证相应,理法

方药一体的方证治法体系。辨病证是前提,辨方证

是落脚点,也是《伤寒论》辨证施治的特点和精华所

在。《伤寒论》39,随证出方者有253条,占%

以上,其中以某汤主之者,或以方名证者占多数。如

第13条:太阳病、头痛、发热、汗出,恶风者,桂枝汤

主之。第3:太阳中风,脉浮紧,发热,恶寒,身疼

痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。第96条:伤寒

五、六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,

心烦喜呕,……小柴胡汤主之。第31:少阴病,

四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄

利下重,四逆散主之。第386条:霍乱,头痛发热,身

疼痛,热多欲饮者,五苓散主之。寒多不用水者,理

中丸主之。诸如此类,都是先述证,证方同条,先证

后方,寓证于方,更有以方名证,直呼“桂枝证”、“柴

胡汤证”者,如第34条:太阳病,桂枝证,医反下之,

利遂不止。第149条:伤寒五、六日,呕而发热者,柴

胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡

汤。这是张仲景方证治法思想在条文中最典型的文

字表达。

《伤寒论》内文虽以条文形式出现,看似零散,实

是一个完整、有序的方证治法体系。看似讲临证治

法,是讲方证的临床应用,实则每个条文都有丰富的

理论作支撑。条文中的证,不是孤立的、个别的症

状,也不是症状的随意堆积,而是病因病机作用下出

现的相关症状的有机组合。方也不是药物的简单堆

积,是药物与剂量组成的整体,组方严谨,药少效宏,

配伍灵活。张仲景把复杂、多变、动态的证和方相对

应,并随证而变,随证而治,以求方证的最佳对应。

张仲景的最大功绩是确立方证治法,是将方药运用

规范化、指标化。

3　古代医家对《伤寒论》方证治法的研究及进展自唐宋以后,历代医家对《伤寒论》进行多角度

多元化的研究,其中对仲景方证治法的研究成绩显

著,对仲景学术思想的传承产生了广泛的影响。其

代表医家及主要研究方法和特点如下。

辛智科:《伤寒论》方证治法的源流及发展

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●3.1孙思邈以法类方,以方类证,方证同条　唐代著名医家孙思邈在晚年之时,将收集见到的《伤寒杂病论》,视为珍宝,编入《千金翼方》[9],并对其推崇备至,评价甚高,认为“伤寒热病,自古有之,名医睿哲,多所防御,至于仲景,特有神功”,而太医疗疾,“极与仲景本意相反,汤药虽行,百无一效”。以仲景之方“行之以来,未有不验”,(《千金翼方卷九・伤寒上》)疗效的巨大反差,引起了孙思邈的极大学术兴趣和浓厚的钻研精神。对《伤寒论》作了系统精深的研究,鉴于仲景“旧法方证,意义幽隐,乃令近智所迷,览之者造次难悟,中庸之士,绝而不思,故使闾里之中,岁致夭枉之痛,远想令人概然无己”。(《千金翼方卷九・伤寒上》)他便“以方证同条,比类相附,须有检讨,仓卒易知”(《千金翼方卷九・伤寒上》)的方法,对《伤寒论》进行编次,按方证比附归类,各以类从,条理清晰,易于检索,便于应用。如桂枝汤法57证,方5首,麻黄汤法16证,方4首,青龙汤法4证,方2首,柴胡汤法15证,方7首等。诊病疗疾,检方证相符而用之,简便易行,疗效卓著。孙思邈是第一个提出“方证”一词的古代医家,能以方证同条编次《伤寒论》,足见其已对仲景方证治法学术思想有深刻而独到的见解和领悟。从此开辟了《伤寒论》类证、类方的方证治法研究,对后世医家颇有启发意义。

3.2　朱肱识证辨脉,以脉类证,据病识证,因证得方　宋代医家朱肱,著《伤寒类证活人书》,成书于1108年。朱肱在《伤寒论》研究中,以脉类证,以方类证的方法,研究《伤寒论》诸方的证及方,他强调“治伤寒先须识脉,若不识脉,则表里不分,虚实难辨”,他从经络脉证,辨别表里,阴阳虚实,类证类方,若网在纲,“证之与脉,不可偏废”,其研究切合临床,便于应用,风行一时。“得此书者,虽在崎岖僻陋之邦,道途仓卒之际,据病可以识证,因证可以得方,如执左契,易如反掌,遂使天下伤寒,无横夭之人,其为饶益不可思议”[10]。(《伤寒类证活人书・张蒇序》) 3.3　柯琴以证名篇,以方名证,方不拘经,六经方证,可辨百病　清代医家柯琴,矢志医道,专研《伤寒论》,卓有成效,著有《伤寒论》四卷(1669年),《伤寒论翼》二卷(1674年)《伤寒附翼》二卷,三书合称《伤寒来苏集》。他认为读《伤寒论》“必凝神定志,慧眼静观,逐条细勘,逐句研审”(《伤寒论注・自序》)。在《伤寒论》编次上,既不赞成王叔和之编法,又反对方有执等人的“三纲鼎立”说,他“将仲景书校正而注疏之,分篇汇论,挈其大纲,详其细目,证因类聚,方随附之”。依据六经的方证,分立篇名,重加编次,每经以脉证为总纲,最后以方类证,方随附之。如太阳脉

证列有桂枝汤证、麻黄汤证、葛根汤证、大青龙汤证、五苓散证等。阳明脉证列有栀子豉汤证、白虎汤证、茵陈汤证、承气汤证。少阳脉证列有柴胡汤证、建中汤证、黄连汤证等。太阴脉证列有三白散证。少阴脉证列有麻黄附子汤证、真武汤证等。厥阴脉证下的乌梅丸证、白头翁汤证等。柯琴“以病名篇,而以论次第之,虽非仲景编次,或不失仲景心法”。(《伤寒论注・凡例》)足见他对仲景学术思想有其独到的见解和领悟。

在《伤寒论翼》一书中又提出“六经为百病立法”,反对伤寒三百九十七法之言,扩大其治疗范围,强调有是证,用是药,用方不拘于经和时日,“仲景之方,因证而设,非因经而设,见此证便与此方”[11],这是对仲景方证治法的精辟论述,开创了仲景方证治法编排的新体系。

3.4　尤在泾突出治法,以法类证,类证为纲,方证为目,以切实用　清代医家尤在泾,研究《伤寒论》,突出治法,按治法分类,每经分列纲目,以治法为纲,以汤证及处方为目,其所著《伤寒贯珠集》编排结构颇具特色[12]。所列各类治法有正治法、权变法、斡旋法、救逆法、类病法、明辨法、杂治法及温法、清法、下法等,在每法之下列出相应方证。从字面看正治法、权变法并非严格意义上的法,但从其主要内容看似为一种分类法,实质则是按证候产生特点对条文进行分类,方从法出,法随证立,随证治之,不同证候,选用相应方药,充分体现辨方证施治的思想,实用性极强。临证学习不拘于治法分类名称的称谓如何,应掌握其学术思想的核心精髓。

4　近现代医家对方证的研究

4.1　张锡纯以六经病证为纲,方证为目,中西汇通,诠释方证　近代著名中西医汇通学派医家张锡纯在《医学衷中参西录》一书中,对《伤寒论》进行了深入研究,以六经病证为纲,方证为目,重点诠释四十余首方证,他采取从方证入手研究《伤寒论》,抛弃逐条阐释,从临证实用出发参以西药,对《伤寒论》研究颇有特点。如治桂枝汤证,方中加山药与阿斯匹林,认为一止汗,一发汗,二药并用,得汗即愈,并称较用桂枝汤殊为省事[13]。

4.2　曹颖甫经方医案名以汤证,凭证用方　近代经方大师曹颖甫著《经方实验录》,将其经方实验医案,由其门人姜佐景,编按行世。辑选七十五案,皆以汤证名之。曹氏笃信仲景之学,有此证,用此方,得此方,消此证,但凭脉证施治。正如叶橘泉在其书序中评价说:“中医之治疗功效虽在于药物,然绝不是各个药物单独所发挥之效力;而方剂之配合,大有研究

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●之价值。”“治中医者除深究药物之外,尤须注意经方方剂及主治证候之研究。证候者,人体因病理的变化而所显的征象也。古医之无病理学固不可讳,而证候之认识为方药治疗之相对的凭藉。”[14]若废弃中医而专研药物,抛弃数千年据证而投方药(经方)的经验,岂不悲哉,方之治疗对象是证候,为曹氏临证遵循而实践之,“其功实不在仲景下也”,“盖中医之长,不在乎理论,而重辨证,果凭证用方,已可生死人而肉白骨”[15]。

4.3　胡希恕辨六经,析八纲,再辨证,后选方　当代著名的经方大家胡希恕(18～1984),毕生致力于《伤寒论》的研究,颇有诸多建树,其学术思想及成果集中反映于《中国百年百名中医临床家・胡希恕》一书。他对方证辨证的研究和认识,对今人颇多启迪。认为“临证有无疗效,决定于方证对应与否,执一法,不如守一方”。充分认识到方证是《伤寒论》的精华,“方证较之证型更为直接,更为深入,且具有定性、定量的性质”[15]。临床上不论采用那种辨证方法,最终都要落实在方证上。胡先生认为“方证辨证是六经、八纲辨证的继续,更是辨证的尖端”。

4.4　刘渡舟提出,要想穿《伤寒论》这堵墙,必须从方证的大门而入　当代伤寒泰斗刘渡舟教授,致力《伤寒论》研究,善用经方,创立“方证相对论”,他对《伤寒论》研究终生不遗余力,为之上下求索,晚年终有所悟,提出“要想穿《伤寒论》这堵墙,必须从方证的大门而入”。并对方证进行深入探讨,认为“认识疾病在于证,治疗疾病在于方。方与证乃是伤寒学的关键,而为历代医家所重视,所以,方证相对论的提出,起到了非凡的积极作用。”[16]同时又提出:“方与证的对应,比类相附之际,张仲景慎思之、明辨之,有机地、也很巧妙地揉进了辨析证候的理论与思想方法。它的作用能把僵化的病症,变成了活的灵魂。”[17]“方证相对就可以发挥经方治病的作用,颇有言下顿悟之妙。”[18]作为一代伤寒大家,能有此认识,可谓是终其一生学习和实践经验的卓识之见。

4.5　张长恩、冯世伦竭力构建仲景方证学　张长恩、冯世伦是继胡希恕、刘渡舟等伤寒大家之后,当代对仲景方证学研究卓有成效的代表性医家,他们对《伤寒论》的方证学研究可谓具有系统、全面及独到之处。著成《中国汤液方证》(仲景方证学)、

《中国汤液经方》等书,对方证的概念、渊源、结构、内涵及外延以及具体113个方证进行详细阐释。认为:“仲景方证学是沟通中医理论和临床实践的桥梁学科,在中医学领域占有极其重要的地位。”“《伤寒论》正

是由于在分经分证的基础上列述了若干个方证,为

辨证论治奠定了基础,才使其至今光彩夺目,盛传不

衰。《伤寒论》如果撇开具体的方证辨识,则不会具

备现今的学术价值。”[19]

近年来,随着中医现代化研究的深入,学术界在

病证研究的基础上,对方证尤为关注,“方证相应”“方证相关”的命题不时见诸于报刊杂志,仲景的方

证治法研究有扩大和延伸之势,试图寻求方证的最

佳结合和配方。值得注意的是,我们应以仲景的方

证治法为核心,重点研究,后世时方成千上万,其方

虽也有方证相应,但其和经方的方证相应似有差别,

不宜任意扩大。

综上所述,方证治法,渊源于古代,为仲景所创

立,《伤寒论》使之系统完善,唐宋后历代医家有所发

展,方证是《伤寒论》辨证施治的精华,具有浓厚的中

医特色,应努力发掘,传承弘扬,熟悉和掌握方证这

一中医辨证的尖端,是提升临证诊疗水平的关键。

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(收稿日期:2007203206)

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