| 单位（子单位）工程名称 | ||||||||||||||||||||
| 分部（子分部）工程名称 | 验收部位 | |||||||||||||||||||
| 施工单位 | 项目经理 | |||||||||||||||||||
| 施工执行标准名称及编号 | ||||||||||||||||||||
施工质量验收规范的规定 | 施工单位检查评定记录 | 监理（建设）单位验收记录 | ||||||||||||||||||
| 主控项目 | 1 | 模板支撑、立柱位置和垫板 | 第4.2.1条 | |||||||||||||||||
| 2 | 避免隔离剂沾污 | 第4.2.2条 | ||||||||||||||||||
一般项目 | 1 | 模板安装的一般要求 | 第4.2.3条 | |||||||||||||||||
| 2 | 用作模板地坪、胎膜质量 | 第4.2.4条 | ||||||||||||||||||
| 3 | 模板起拱高度 | 第4.2.5条 | ||||||||||||||||||
4 | 预埋件、预留孔允许偏差 | 预埋钢板中心线位置（mm） | 3 | |||||||||||||||||
| 预埋管、预留孔中心线位置（mm） | 3 | |||||||||||||||||||
| 插筋 | 中心线位置（mm） | 5 | ||||||||||||||||||
| 外露长度（mm） | +10，0 | |||||||||||||||||||
| 预埋螺栓 | 中心线位置（mm） | 2 | ||||||||||||||||||
| 外露长度（mm） | +10，0 | |||||||||||||||||||
| 预留洞 | 中心线位置（mm） | 10 | ||||||||||||||||||
| 尺寸（mm） | +10，0 | |||||||||||||||||||
5 | 模板 安装 允许 偏差 | 轴线位置（mm） | 5 | |||||||||||||||||
| 底模上表面标高（mm） | ±5 | |||||||||||||||||||
| 截面内部尺寸 （mm） | 基础 | ±10 | ||||||||||||||||||
| 柱、墙、梁 | +4，-5 | |||||||||||||||||||
| 层高垂直度 （mm） | 不大于5m | 6 | ||||||||||||||||||
| 大于5 m | 8 | |||||||||||||||||||
| 相邻两板表面高低差（mm） | 2 | |||||||||||||||||||
| 表面平整度（mm） | 5 | |||||||||||||||||||
| 质量验收结论： | ||||||||||||||||||||
| 建设单位： （公章） 验收人： 年 月 日 | 设计单位： （公章） 验收人： 年 月 日 | 监理单位： （公章） 验收人： 年 月 日 | 施工单位： （公章） 验收人： 年 月 日 | |||||||||||||||||
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