（云南省卫生村）
一、本底材料
1.辖区基本情况
2.辖区基本情况统计表（表1）
附：村居委会环卫设施一览表（如果皮箱、垃圾房）；公厕名册；辖区绿化面积；商铺名册（按类别造册，如食品生产经营单位、美容美发、旅店、舞厅、桑拿等）
注：每年一次
二、创卫工作
1.创卫领导小组文件及成员分工
2.创卫方案、年度计划、阶段工作小结（汇报材料）
3.创卫检查评比活动通知文件、总结、记录等
4.会议记录
三、爱国卫生组织管理
1.爱卫领导小组文件及成员分工
2.爱国卫生工作规划，年度计划、总结
3.年度爱国卫生经费开支情况统计表（表2）
附：文件、账册、财政拨款单据复印件等
4.爱国卫生月工作计划、总结、图片、简报等资料
5.开展检查评比活动通知文件、总结、记录等
6.会议记录
注：有爱国卫生工作制度的，放至1.项前
四、改水改厕资料
1.农村改水改厕经费投入情况
2.农村改水改厕年度统计报表
3.水质监测报告（县级以上疾控部门）
4.井水、二次供水水箱清洗、消毒记录
5.公厕、户厕管理制度、管理人员名册、检查记录
6.农村改水改厕工作总结及相关文件资料
注：有改厕项目的改厕项目材料另外装一卷
五、健康教育
1.健康教育领导机构、专兼职人员名单
2.健康教育年度计划、总结
注：开展控烟工作的要有：控烟宣传活动计划、小结、控烟工作制度
3.健康教育宣传记录（表6）
注：（1）可以直接放入照片资料
4.定期播放健康教育宣传活动记录表（表7）
5.村卫生室健康教育工作台账
6.中小学校健康教育课开课证明
附：全校大课表
7.学生、村民健康知识、健康行为形成率测评问卷
六、环境卫生管理
1.环境卫生基本情况
（1）环境卫生管理文件、制度等资料（含街道、垃圾、公厕、市场等管理制度）、村规民约（卫生大扫除制度、街巷清扫保洁制度、垃圾收集管理制度、除四害工作制度、卫生检查评比竞赛等制度）
（2）环境清扫保洁主体及保洁人员名单
（3）文明卫生监督员（含志愿者）名单
（4）街路及环卫设施统计表
2.周末义务劳动情况统计表（表5）
3.活动记录（表4、环境卫生整治，有前后照片对比）
4.日常检查记录（表3）
5.受理群众投诉和处理情况（表8）
七、病媒生物防制
1.病媒生物防制领导小组文件
2.病媒生物防制专（兼）职人员名单（表9）
3.年度病媒生物防制工作计划、总结
4.春季灭鼠活动通知、小结
5.夏秋季灭蚊、灭蝇、灭蟑螂活动通知、小结
6.秋（冬）季灭鼠活动通知、小结
7.病媒生物防制工作经费开支情况统计表（表10）
8.病媒生物防制投药员名单（表11）
9.病媒生物防制药物发放登记表（表12）
10.病媒生物防制投药登记表（表13）
11.病媒生物孳生地调查汇总表（表14）
注：每季度一次
12.病媒生物孳生地治理表（表15）
注：每月一次
13.密度监测报表（由县疾病预防控制中心提供）
八、食品及公共场所卫生
1.食品经营单位及公共场所统计表（表16）
2.相关制度（会所、客堂管理制度，市场管理制度，检查制度等）
3.客堂（会所）相对固定人员健康证复印件等
4.市场管理人员名单
5.日常检查记录
九、村卫生所（室）（由乡镇卫生院、村卫生室提供）
1.村卫生室机构许可证、乡村医生执业证书
2.年度工作计划、总结
3.工作制度
4.“五苗”接种率证明
附：相关报表
5.健康教育台帐（黑板报、宣传栏、讲座等）
十、个人和家庭卫生
1.村规民约（家庭卫生大扫除制度、垃圾收集管理制度、除四害工作制度、卫生检查评比竞赛等制度）
2.卫生检查评比相关资料（通知、检查记录、简报等）
十一、特色工作
以上只是基本材料，各单位可以根据实际情况充实档案材料。
表1：
村 委 会 概 况
| 乡镇基本情况 | 村委会名称 | |
| 村委会地址 | ||
| 村委会面积 | ||
| 村委会人口 | ||
| 居住户数 | ||
| 主要街道 | ||
| 40米以下街道 | ||
| 河流 | ||
| 环卫设施 | 果皮箱 | |
| 垃圾库（桶） | ||
| 公厕 | ||
| 中转站 | ||
| 清扫人员 | ||
| 公共户单位 | 机关事业单位 | |
| 中小学校 | ||
| 驻地 | ||
| 企业（公司、工厂） | ||
| 集贸市场、商场 | ||
| 宾馆、饭店 | ||
| 合计 |
| 七小行业 | 小餐馆： 个，小旅馆： 个，小浴室： 个，小诊所： 个， 小网吧： 个，小歌舞厅： 个，小美容美发店： 个 | |
| 合计 | ||
| 居民楼院：（以门牌号为单位填报数量） | ||
爱卫经费开支情况
| 日 期 | 开 支 项 目 | 金额（元） | 经手人 |
检 查 记 录
| 时间 | 类别 | 受检单位名称 | 检 查 记 录 | 检查人员签名 |
活 动 记 录
| 活动方式：培训、卫生知识竞赛、宣传、义务劳动等 | |
| 地点： 时间： | |
| 参加活动人数： | |
| 活动内容： | 照 片 |
卫生义务劳动情况统计表
| 季 度 | 参加单位、人员、车辆 | 劳 动 内 容 | 备 注 | |||||
| 清运 垃圾 （吨） | 清理卫生死角 （个） | 清 洗 小广告（条） | 洗抹交通人行护栏（m2） | 清扫街道（条） | 清拣绿化带（m2） | |||
| 第一季度 | ||||||||
| 第二季度 | ||||||||
| 第三季度 | ||||||||
| 第四季度 | ||||||||
| 合 计 | ||||||||
板报、橱窗记录
| 宣传方式：黑板报 橱窗栏 第 期 | |
| 时 间： 地 点： | |
| 标 题： | |
| 内 容： | 照 片 |
广播宣传记录
| 时 间 | 主 题 | 内 容 | 播报员 |
群众卫生建议或投诉情况
| 时间 | 反映人 | 联系电话 | |||
| 反映内容： | |||||
| 处理情况： | |||||
| 时间 | 反映人 | 联系电话 | |||
| 反映内容： | |||||
| 处理情况： | |||||
| 时间 | 反映人 | 联系电话 | |||
| 反映内容： | |||||
| 处理情况： | |||||
除“四害”专兼职人员名单
| 单 位 | 姓 名 | 职 务 | 专职或兼职 |
病媒生物防制经费开支情况
| 日 期 | 开 支 项 目 | 金额（元） | 经手人 |
病媒生物防制投药员名单
| 单 位 | 姓 名 | 职 务 | 负责单位（住户） |
病媒生物防制药物发放登记表
| 时 间 | 单 位 | 药 物 名 称 | 数 量 | 领用人签名 |
病媒生物防制投药登记表
| 时 间 | 投放地点 | 药 物 名 称 | 数 量 | 投放人签名 |
病媒生物孳生地调查汇总表
填报人： 填报时间：
地 点
| (街道) | 卫生死角 （个） | 背街小巷 (条) | 绿化带 （米） | 窨井 （个） | 空白地 （块） | 居民住院 （个） | 污水沟塘 （条） | 建筑工地（个） | 农贸市场 （个） | 垃圾中转站 （个） | 垃圾库房 （点）（个） |
病媒生物孳生地治理表
填报单位： 填报人：
| 发现时间 | 地 点 | 问 题 | 治理时间 | 治 理 情 况 |
食品卫生、公共场所卫生单位统计表
填表单位： 填表人：
| 序号 | 店铺名称 | 详细地址 | 类型（饮食店、熟食店、副食店、作坊、浴室、美容美发厅、歌舞厅、旅馆、网吧、诊所等） | 面积（m2) | 负责人 | 联系电话 |
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