（一）机构基本情况表
| 机构基本资料 | |||||||||||||||||
| 机构全称（中文） | 组织机构代码 | ||||||||||||||||
| 法定代表人/执行事务合伙人(委派代表) | |||||||||||||||||
| 机构全称（英文） | |||||||||||||||||
| 机构网址 | |||||||||||||||||
| 机构简称 | 机构成立时间 | ||||||||||||||||
| 机构企业性质 | 内资企业 | 机构组织形式 | 有限责任公司 | ||||||||||||||
| 外商占比是否超过49% | 〇否〇是 | ||||||||||||||||
| 外商投资企业批准证书/台港澳侨投资企业批准证书 | |||||||||||||||||
| 机构注册地址 | |||||||||||||||||
| 办公地址 | |||||||||||||||||
| 注册资本/认缴资本 （万元） | 实收资本/实缴资本 （万元） | ||||||||||||||||
| 管理主要投资基金类型 | 控股类型 | ||||||||||||||||
| 申请业务类型 | 口证券投资基金 口股权投资基金 口创业投资基金 口其他投资基金 【可多选】 | ||||||||||||||||
| 实际控制人是否为国有企业 | 〇否〇是 | ||||||||||||||||
| 管理人的公司章程/有限合伙协议 | 附件：不大于20M的PDF文件 | ||||||||||||||||
| 组织机构代码证 | 附件：不大于500KB的图片 | ||||||||||||||||
| 税务登记证号码 | 税务登记证 | 附件：不大于500KB的图片 | |||||||||||||||
| 营业执照号码 | 营业执照 | 附件：不大于500KB的图片 | |||||||||||||||
| 经营范围 | |||||||||||||||||
| 员工总人数 | |||||||||||||||||
| 管理人是否建立投资、风控、内控、员工个人交易、信息披露等相关制度 | 〇否〇是【注：只要有一项制度缺失，请选择“否”】 | ||||||||||||||||
| 制度文件 | 附件： PDF或ZIP格式均可 | ||||||||||||||||
| 缺失制度 | 口投资 口风控 口内控 口员工个人交易 口信息披露 口其他 【可多选】 | ||||||||||||||||
| 管理人认为需要说明的情况 | 【注：不超过500字】 | ||||||||||||||||
| 机构持有牌照及注册信息【注：指金融监管部门及金融行业自律组织向机构颁发的与金融业务相关的牌照】 | |||||||||||||||||
| 序号 | 牌照名称 | 颁发机构 | 注册日期 | 牌照扫描 | |||||||||||||
| 图片附件：500k以内 | |||||||||||||||||
| 分支机构信息【注：（1）分支机构：指企业投资设立的、有固定经营场所、以自己名义直接对外从事经营活动的、不具有法人资格，其民事责任由其隶属企业承担的经济组织。（2）经营范围：以营业执照内容为准。】 | |||||||||||||||||
| 序号 | 名称 | 经营范围 | 操作 | ||||||||||||||
| 关联方信息【注：（1）关联方：基金管理人的控股股东或实际控制人、受同一控制人控制的其他企业。（2）经营范围：以营业执照或其他主体资格证明记载内容为准。】 | |||||||||||||||||
| 序号 | 名称 | 经营范围 | 操作 | ||||||||||||||
1、员工是指与私募投资基金管理公司签订劳动合同的职员，如果同一员工在不同基金管理机构担任基金管理职责的，应按其主要服务的某个机构填报，且仅填报一次。
（二）实际控制人
注：实际控制人是指控股股东或能够实际支配企业行为的自然人、法人或其他组织。认定实际控制人应一直追溯到最后的自然人、国资控股企业或集体企业、受国外金融监管部门监管的境外机构。
| 实际控制人基本信息表（适用于自然人） | |||||||||
| 姓名 | 性别 | 〇男〇女 | |||||||
| 证件类型 | 证件号码 | ||||||||
| 出生年月 | 国籍 | ||||||||
| 通讯地址 | |||||||||
| 最高学历 | 毕业学校 | ||||||||
| 学位/学历证书证明文件 | 附件：不大于 500 KB 的图片 | ||||||||
| 办公电话 | 移动电话 | ||||||||
| 电子邮箱 | |||||||||
| 与管理人之间的控制关系图 | 附件：不大于20M的PDF文件或小于500KB的图片 | ||||||||
| 实际控制人基本信息表（适用于法人及其他组织） | ||||||
| 名称 | 成立时间 | |||||
| 证件类型 | 证件号码 | |||||
| 注册国家 | 企业性质 | |||||
| 组织形式 | ||||||
| 办公地址 | ||||||
| 营业执照或主体资格证明文件 | 附件：不大于500KB的图片 | |||||
| 经营范围 | 【注：以营业执照内容或其他主体资格证明为准。】 | |||||
| 联系人 | 联系人职务 | |||||
| 联系人移动电话 | 联系人电子邮箱 | |||||
| 与管理人之间的控制关系图 | 附件：不大于20M的PDF文件或小于500KB的图片 | |||||
最近三年合法合规及诚信情况
| 【注：最近三年指机构自提交表格之日起最近36个月，机构成立不满36个月的，自成立之日起计算。】 | |
| 最近三年是否受到刑事处罚 | 〇否〇是 |
| 最近三年是否受到的行政处罚 | 〇否〇是 |
| 最近三年是否被采取行政监管措施 | 〇否〇是 |
| 最近三年是否受到其他监管部门的行政处罚 | 〇否〇是 |
| 最近三年被基金业协会采取自律措施 | 〇否〇是 |
| 最近三年是否涉及诉讼或仲裁 | 〇否〇是 |
| 最近三年是否其他情况 | 〇否〇是 |
（三）财务信息情况
| 财务状况【注：成立日期与登记日期相隔一年以上必填】 | ||||||
| 会计年度（年） | 2015年 | |||||
| 总资产(万元) | 总负债（万元） | |||||
| 净资产(万元) | 总收入(万元) | |||||
| 营业收入 | 管理费（万元） | |||||
| 业绩报酬（万元） | ||||||
| 其他收入（万元） | ||||||
| 合计（万元） | ||||||
| 营业支出 | 职工薪酬（万元） | |||||
| 外包服务费用支出 （万元） | ||||||
| 其他支出（万元） | ||||||
| 合计（万元） | ||||||
| 营业利润(万元) | 净利润(万元) | |||||
| 上一年是否有审计报告 | 〇是〇否 | |||||
| 审计报告 | 附件【注：不超过20M的PDF文件】 | |||||
| 上一年度审计报告中会计师事务所出具的是否是标准意见 | 〇是〇否 | |||||
| 会计师事务所名称 | 会计师事务所 联系人姓名 | |||||
| 会计师事务所联系人 移动电话 | 会计师事务所 联系人电子邮箱 | |||||
| 会计师事务所营业执照 | 【注：请选择不大于500 KB 的图片】 | |||||
| 办公地址 | ____省（直辖市/自治区）____市_______ | |||||
（四）股东/合伙人信息表
| 股东信息表 | |||||||
| 姓名/全称 | 类型 | 证件类型 | 证件号码 | 出资额（万元） | 出资比例（%） | 实际出资额（万元） | 实际出资比例（%） |
| 股东/合伙人基本信息表(适用于自然人) | |||||||||
| 姓名 | 性别 | 〇男〇女 | |||||||
| 证件类型 | 证件号码 | ||||||||
| 出生年月 | 国籍 | ||||||||
| 通讯地址 | |||||||||
| 最高学历 | 毕业学校 | ||||||||
| 学位/学历证书 | 附件：不大于 500 KB 的图片 | ||||||||
| 办公电话 | 移动电话 | ||||||||
| 电子邮箱 | |||||||||
| 出资额（万元） | 出资比例（%） | ||||||||
| 实际出资额（万元） | 实际出资比例（%） | ||||||||
| 高级管理人员信息表 | ||||||||||||||
| 姓名 | 性别 | 〇男〇女 | ||||||||||||
| 出生年月 | 国籍 | |||||||||||||
| 证件类型 | 证件号码 | |||||||||||||
| 任职时间 | 职务 | |||||||||||||
| 是否为会员代表 | 〇否〇是 | 是否为法人代表/ 执行事务合伙人（委派代表） | 〇否〇是 | |||||||||||
| 是否为合规风控负责人 | 〇否〇是 | 是否为信息填报负责人 | 〇否〇是 | |||||||||||
| 是否为董事长 | 〇否〇是 | 是否为总经理 | 〇否〇是 | |||||||||||
| 是否通过基金从业资格考试 | 〇否〇是 | |||||||||||||
| 照片 | 请上传清晰的正面证件照【注：请选择不大于500KB的图片】 | |||||||||||||
| 最高学历 | 毕业学校 | |||||||||||||
| 办公电话 | 移动电话 | |||||||||||||
| 办公传真 | 电子邮箱 | |||||||||||||
| 通讯地址 | ||||||||||||||
| 工作经历 | ||||||||||||||
| 学习经历 | ||||||||||||||
| 最近三年合法合规及诚信情况 【注：请参基本信息中“最近三年合法合规及诚信情况”的相关内容】 | ||||||||||||||
| 最近三年是否受到刑事处罚 | 〇否〇是 | |||||||||||||
| 最近三年是否受到的行政处罚 | 〇否〇是 | |||||||||||||
| 最近三年是否被采取行政监管措施 | 〇否〇是 | |||||||||||||
| 最近三年是否受到其他监管部门的行政处罚 | 〇否〇是 | |||||||||||||
| 最近三年被基金业协会采取自律措施 | 〇否〇是 | |||||||||||||
| 最近三年是否涉及诉讼或仲裁 | 〇否〇是 | |||||||||||||
| 最近三年是否其他情况 | 〇否〇是 | |||||||||||||
1、 信息填报人，是指具体负责填报本表的人。是对信息填报人所填报信息的真实性、准确性、完整性进行把关的公司层面的负责人
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