2015年3季度护理不良事件案例成因分析报告

（2015年3季度）

随着人们对法律意识普遍提高，自我保护意识不断增强，越来越多的人们开始意识到在就医过程中维护自身权益，从而对医护人员的职业道德技术水平及服务质量提出很高的要求，护理安全就成为医院生存和发展的基础，预防和减少护理不良事件的发生是医疗护理安全工作的一项重要内容。护理部积极查找护理不良事件发生原因，采取相应对策，加强管理及防范措施，确保患者安全。现将2015年三季度护理不良事件报告统计分析如下：

一、2015年3季度护理不良事件汇总

                 表1：2015年3季度护理不良事件分类表

表2：2015年3季度护理不良事件科室分布表

二、护理不良事件来源及后果：

2015年7月至9月，共发生护理不良事件46例，来源于全院各个科室，发生率居前位的是：医嘱处理错误或未执行，虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了医院护理安全。

三、不良事件分析

四、整改及防范措施   

1、加强不良事件分析、整改：

①.召开院、科两级不良事件分析会，认真落实整改措施：科室发生护理不良事件后，护士长组织召开科室分析会，分析根本原因， 讨论切实可行的整改措施，持续改进护理工作。护理部定期召开全院不良事件分析会，分析讨论不良事件发生原因、整改措施。 

②.科室发生严重不良事件后，护理部10 天内到科室追踪整改落实情况。 

2、持续加强患者安全管理： 

①.规范危重患者风险评估，临床专业指导组每周组织抽查。 

②.加强管路滑脱风险评估及压疮风险评估专项督导，确保评估客观准确、护理措施到位。

③.严格执行查对制度，杜绝查对错误出现。

3、丰富健康宣教形式，提高病人的依从性。 

①.增加宣教的次数，让患者及陪人充分掌握与疾病有关的知识。

②.印制健康教育宣传活页、手册，便于患者随时学习。 

4、加强护理人员培训： 

①. 组织全科护理人员“护理核心制度”培训及提问，加强对核心制度的掌握。

②.对实习学生严格带教；对年轻护士严格要求；关注问题护士。

                                        大理市第二人民医院护理部

                                            2015年10月10日

2015年(3季度)护理不良事件统计表