预防接种异常反应登记表

年月预防接种异常反应登记表单位：黄江卫生所编号儿童姓名性别出生日期家长姓名家庭住址免疫接种情况反应情况同批号制品接种及反应情况诊断※诊断鉴定部门备注疫苗名称生产单位批号失效日期接种时间接种途径接种剂量接种者签名开始反应时间持续时间症状体征转归☆接种人数发生反应人数填报人：审核人：填报单位（印章）填报日期：年月日注：采用本表进行“零”报告；☆填写代码：“1”代表痊愈；“2”代表留有后遗症；“3”代表死亡。※填写代码：“1”代表一般反应；“2”代表异常反应；“3”代表接种事故；“4”代表偶合反应；

年月预防接种异常反应登记表单位：黄江卫生所编号儿童姓名性别出生日期家长姓名家庭住址免疫接种情况反应情况同批号制品接种及反应情况诊断※诊断鉴定部门备注疫苗名称生产单位批号失效日期接种时间接种途径接种剂量接种者签名开始反应时间持续时间症状体征转归☆接种人数发生反应人数填报人：审核人：填报单位（印章）填报日期：年月日注：采用本表进行“零”报告；☆填写代码：“1”代表痊愈；“2”代表留有后遗症；“3”代表死亡。※填写代码：“1”代表一般反应；“2”代表异常反应；“3”代表接种事故；“4”代表偶合反应；