循证医学作业及课终论文

实践作业一：

如何从循证医学角度来看新型医患关系？

实践作业二： 

用某干预措施预防高山反应，

实验组130例，有效100例；

用安慰剂的对照组120例，

发生高山反应的100例。

分别求出EER、CER和可信区间。

 (u0.05=1.96)。

EER、CER计算举例：

阿司匹林治心梗

         死亡    未死        例数

试验组    15      110       125(n1)

对照组    30       90       120(n2)

合  计    45      200       245(n)

计算：

EER=15/125=12%

CER=30/120=25%

CI:  P±SE(SE=率的标准误)

SE=P(1-P)/n½           

查u值表，常用95%可信区间，  

  u=0.05=1.96

可信区间计算举例：

某措施治疗60例某病患者，

      治愈24例，

      治愈率为24/60=0.4，

该治愈率95%可信区间为：

SE=0.4 (1-0.4)/60½

  =0.063

P±SE=(0.4-1.96x0.063),

      (0.4+1.96x0.063)

     =0.276,0.524

该治愈率95%可信区间为：

   (0.276,0.524)，

即27.6%-52.4%。

实践作业三：

分层分析与ROC曲线

ROC曲线是雷达屏幕上飞行物的一种方法，故称工作器工作特征曲线。现用来做临界值及不同试验临床比较。

ROC曲线意义：

1 确定参考值范围

2 诊断试验“有病”或“无病”临界值确定

3 两种诊断试验的临床比较

ROC曲线制作：

1 将测定结果按组分层(大于5个连续分组)

2 分层计算敏感度和特异度

3 以真阳性率(敏感度)为纵座标，

  假阳性率(1-特异度)为横座标，

  将各层结果绘图，并连接各点使成曲线。

4 判定临界值  离左上角最近的一点。

5 比较两种诊断试验的临床价值

  原则：曲线下覆盖面积与临床价值呈正比。

甲低与血清T4累积频率分布表

Mmol/L   患阳累积(%)    正阳累积(%)

≤  26      5(18.5)        0(0)

∼ 51     14(51.9)        0(0)

∼ 77     22(81.5)        7(7.5)

∼103     27(100)       37(39.8)

∼129     27(100)       74(79.6)

∼155     27(100)       (95.7)

≥155     27(100)        93(100)

课终论文：

写出循证医学研究报告

(包括自设临床问题、经检索文献和系统评价得出解决临床问题的过程和答案。)

要求：

自主命题，字数在1000---1500间。

循证医学作业

乳腺癌患者的循证治疗

临床背景：

病史：患者女性，40岁，未绝经，因“右乳有肿块，按着疼痛”入院。

体格检查：右乳外上象限肿物，大小约2cm x 3 cm；临床上右腋窝淋巴结转移3/14枚，ER(+)、PR（+），Cerb-2(+)。

病理学检查证实为乳腺癌，患者接受右侧乳腺癌改良根治术，右腋窝淋巴结清扫术。

收入我院进行治疗

一．提出临床问题

    患者乳腺癌诊断明确，治疗方式为改良根治术。但单纯的手术治疗，复发的概率很大，以及其给病人带来创伤很大，这些特点越来越引起重视。所以会结合放疗和化疗来治疗。病人家属提出：像患者的病情是先放疗后化疗的效果与先化疗后放疗的效果比哪个更好？ 

二．证据检索

证据来源：

PUBMED和Cochrane图书馆

检索词和检索策略：

(1) 检索词：

乳腺癌[breast cancer OR breast carcinoma]、放疗 [radiotherapy]  化疗 [chemotherapy ] 

(2) 检索词组合：

[breast cancer OR breast carcinoma] AND [radiotherapy] AND [chemotherapy]

(3) 检索结果：

A. PUBMED--Clinical Queries--Find Systematic Reviews: 

1: Zaharia M, Gómez H..

 Neoadyuvant chemotherapy in the treatment of locally advanced breast cancer.

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013 Mar;30(1):73-8. Spanish.

PMID: 23612817 [PubMed - in process] 

2: Chen X, Yu X, Chen J, Zhang Z, Tuan J, Shao Z, Guo X, Feng Y.

 Analysis in early stage triple-negative breast cancer treated with mastectomy without adjuvant radiotherapy: Patterns of failure and prognostic factors.

Cancer. 2013 Apr 10. doi: 10.1002/cncr.28085. [Epub ahead of print]

PMID: 23576181 [PubMed - as supplied by publisher]

4: Padilha M, Henriques M, Guardado MJ, Miranda C, Melo G, Alves P.

Neoadjuvant radiotherapy and hormonotherapy in locally advanced breast cancer: state of the art.

Acta Med Port. 2012 Nov-Dec;25(6):422-6. Epub 2013 Jan 28. Portuguese. 

PMID: 23534594 [PubMed - in process]

5: Akimoto E, Ohara M, Noma M, Kamitsuna M, Nishizaka T, Itamoto T.

A case of late recurrent breast cancer that responded to radiation therapy and cisplatin plus pemetrexed therapy.

Gan To Kagaku Ryoho. 2013 Mar;40(3):371-4. Japanese. 

PMID: 23507601 [PubMed - indexed for MEDLINE] 

∙1、High dose chemotherapy and autologous bone marrow or stem cell transplantation versus conventional chemotherapy for women with metastatic breast cancer 

Cindy Farquhar , Jane Marjoribanks , Russell Basser , Sarah E Hetrick and Anne Lethaby 

Year: 2011

∙2、Sequencing of chemotherapy and radiation therapy for early breast cancer 

Brigid E Hickey , Daniel P Francis and Margot Lehman 

Year: 2009

三．评价证据

    根据所要解决的临床问题：乳腺癌先放疗后化疗的效果与先化疗后放疗的效果比哪个更好？

    在乳腺癌手术治疗方面，很多报告均比较了化疗和放疗的疗效，并发症及近期随访结果。表明两者在乳腺癌治疗方面有疗效，现在越来越多的患者希望能够尽少的减少乳房的切除，并且希望能够保乳。化疗在一定程度上会直接作用于癌症部位，减少会缩小肿块直径。其中的文献证据级别分别在I-II级之间。

目前强有力的化疗不仅能够消灭微小转移病灶，而且能够减少局部肿瘤负荷，美国244例转移危险性较高（N+,或ER-/淋巴管受累）1-2期随机分组研究中随访58月发现，保乳术后12周（4周期）辅助化疗后再行放疗局部复发率明显升高，而先辅助放疗然后再化疗则转移明显升高。但于中位随访135月病例进行重新重新统计未再发现两组间有任何差别。在腋窝淋巴结转移早期乳腺癌发现放疗后化疗与化疗后放疗在4周后比较，5年单纯局部复发率分别为9.7%与3.7%，5年局部及区域和其他部位复发率分别为12.9%与6.1%，说明增加4周期化疗后放疗的效果为局部复发率与其他部位复发率明显降低（P值约为0.04）但是在有些报告的临床随机分组测试中，对淋巴结阳性与高危转移倾向患者进行化疗与放疗，其复发率为6.6%与12.3%。结果表明在复发危险性高的患者，放疗不开始过迟。

四．实施决策

    综上所述，传统采用乳腺癌手术后先化疗后放疗。由于为了为患者后期能够更健康美丽的生活，实施保乳术。其在癌根治方面没有多大的差异.建议该患者可以考虑施行化疗后放疗。

五．后效评价

鉴于乳腺癌手术其癌症复发(局部或远处转移)和5年生存率需要进一步长期研究尚可确定，故建议术后行化疗等抗肿瘤治疗,定期随访,每3月随访一次，定期复查。