工程项目名称：滨绥线牡丹江至绥芬河段扩能改造工程 施工标段：三标 编号：
致黑龙江中铁建设监理有限责任公司牡绥铁路工程一标项目监理部：
我方已按设计及合同要求完成 路基 工程，经自检合格，请予以审查验收。
附件：
1、单位工程质量验收记录
2、单位工程质量控制资料核查记录
3、单位工程实体质量和主要功能核查记录
4、单位工程观感质量检查记录
承包单位（章）
项目经理
| 日 期 |
| 审查意见：
项目监理机构（章）
总监理工程师 日 期 |
单位工程质量控制资料核查表
工程项目名称：滨绥线牡丹江至绥芬河段扩能改造工程 施工标段：三标 编号：
| 单位工程名称 | 路基工程（改DK381+747～改DK395+200） | ||||
| 施工单位 | 中铁三局集团有限公司牡绥铁路工程三标项目经理部 | ||||
| 序号 | 资料名称 | 份数 | 核查意见 | 核查人 | |
| 1 | 图纸会审、设计变更、洽商记录 | 3 | |||
| 2 | 原材料出厂合格证及进场检（试）验报告 | 30 | |||
| 3 | 成品及半成品出厂合格证或试验报告 | 1 | |||
| 4 | 施工控制测量、放线记录 | 2 | |||
| 5 | 施工记录 | 3 | |||
| 6 | 隐蔽工程验收记录 | 32 | |||
| 7 | 路基检测、试验报告 | 592 | |||
| 8 | 沉降观测资料 | 1 | |||
| 9 | 工程质量事故及事故调查处理资料 | / | / | / | |
| 10 | 施工现场质量管理检查记录 | 1 | |||
| 11 | 分项、分部工程质量验收记录 | 24 | |||
| 12 | 新材料、新工艺施工记录 | / | / | / | |
| 13 | |||||
核查结论： 施工单位项目负责人： 总监理工程师：
年 月 日 年 月 日 | |||||
单位工程实体质量和主要功能核查记录
工程项目名称：滨绥线牡丹江至绥芬河段扩能改造工程 施工标段：三标 编号：
| 单位工程名称 | 路基工程（改DK381+747～改DK395+200） | ||||
| 施工单位 | 中铁三局集团有限公司牡绥铁路工程三标项目经理部 | ||||
| 序号 | 项目 | 资料份数 | 核查意见 | 核查人 | |
| 1 | 复合地基承载力试验记录 | / | / | / | |
| 2 | 沉降观测记录 | 1 | |||
| 3 | 路基竣工工程中线、宽度实测记录 | 1 | |||
| 4 | 预应力锚索测力记录 | / | / | / | |
| 5 | 挡墙墙身无损检测记录 | / | / | / | |
| 6 | |||||
| 7 | |||||
| 8 | |||||
| 9 | |||||
| 10 | |||||
核查、抽查结论： 施工单位项目负责人： 总监理工程师： 建设单位： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 | |||||
单位工程观感质量检查记录
工程项目名称：滨绥线牡丹江至绥芬河段扩能改造工程 施工标段：三标 编号：
| 单位工程名称 | 路基工程（改DK381+747～改DK395+200） | ||||
| 施 工 单 位 | 中铁三局集团有限公司牡绥铁路工程三标项目经理部 | ||||
| 序号 | 项目名称 | 质 量 状 况 | 质量评定 | ||
| 合格 | 差 | ||||
| 1 | 路基面 | 路肩线条平直，肩棱整齐，路拱线条清晰，路拱面平整，路拱横坡及形式清晰，路基外观整洁。 | |||
| 2 | 路堤边坡 | 坡脚、路肩线条清晰、顺直，边坡坡面平顺无较大凸凹，各种检查设备等与路堤边坡协调、美观大方。 | |||
| 3 | 路堑边坡 | 路堑边坡坡脚线条清晰、坡面平整、圆顺，坡面无悬凸、浮石，高边坡平台清晰、平顺。 | |||
| 4 | 挡土墙砌筑（安装） | / | / | / | |
| 5 | 浆砌（干砌）护坡 | 护坡砌体大面平整、轮廓清晰、砌体嵌缝紧密、片石间咬接良好，护坡大面无明显凹痕。 | |||
| 6 | 植物防护 | 边坡植株均匀、长势较好，无局部漏植。 | |||
| 7 | 排水沟槽 | 沟沿、沟顶线条清晰、顺直，流水面平顺、无淤积现象，砌体嵌缝紧密、大面平整、咬接良好，盖板无破损、安装牢固，无安装错台。 | |||
| 8 | |||||
| 9 | |||||
检查结论： 施工单位项目负责人： 总监理工程师： 建设单位项目负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 | |||||
单位工程质量验收记录
工程项目名称：滨绥线牡丹江至绥芬河段扩能改造工程 施工标段：三标 编号：
| 单位工程名称 | 路基工程（改DK381+747～改DK395+200） | |||||||||
| 开 工 日 期 | 2010.7.9 | 竣 工 日 期 | ||||||||
| 施 工 单 位 | 中铁三局集团有限公司牡绥铁路工程三标项目经理部 | |||||||||
| 项目负责人 | 陈岩 | 项目技术负责人 | 隋中彬 | 项目质量负责人 | 杨玉喜 | |||||
| 序号 | 项 目 | 验收记录 | 验收结论 | |||||||
| 1 | 分部工程 | 共6分部 经查，符合标准规定及设计要求6分部。 | ||||||||
| 2 | 质量控制资料核查 | 共10 项 经查，符合要求10项， 不符合要求0项。 | ||||||||
| 3 | 安全和主要使用功能核查及抽查结果 | 共核查、抽查2项， 符合要求2项， 不符合要求0项。 | ||||||||
| 4 | 观感质量验收 | 共检查6项， 评定为合格的6项， 评定为差的0项。 | ||||||||
| 5 | 综合验收结论 | |||||||||
| 验 收 单 位 | 施工单位 | 监理单位 | 勘察设计单位 | 建设单位 | ||||||
| 中铁三局集团 有限公司 （公章） 单位负责人： 年 月 日 | （公章） 总监理工程师： 年 月 日 | （公章） 项目负责人： 年 月 日 | （公章） 项目负责人： 年 月 日 | |||||||
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