外科 电子病历 模板



姓  名：	×××	职    业：	××
性  别：	×	工作单位：	××××××
年  龄：	×岁	住    址：	×××××××
婚  姻：	×婚	供 史 者：	×××(可靠)
出生地：	××	入院时间：	××××年×月×日 ×时×分
民  族：	×族	记录时间：	××××年×月×日 ×时×分

主  诉：××××××××××××。

现病史：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

既往史：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

个人史：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

家族史：×××××××××××××××××××××××××××××。

体 格 检 查

T：×. ×℃

P：×次/分

R：×次/分

BP：×/×mmHg

×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

专科情况：×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

实验室及器械检查

×××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

	初步诊断：×××××××
	医师签名：×××
××××年×月×日	上级医师职称及签名（手工书写）

××××年×月×日  ×时×分  首次病程记录

×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。其病例特点及诊断依据总结如下：

一、病例特点：×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

二、初步诊断：××××××

三、诊断依据：×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

四、鉴别诊断（拟诊分析）：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

五、诊疗计划：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

××××年×月×日 上级医师职称及签名（手工书写）/医师签名：×××

××××年×月×日 ×时×分 术后病程记录

×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

医师签名：×××

××××年×月×日 ×时×分 ×××副主任医师查房记录

××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。  

上级医师手工签名/医师签名：×××

××××年×月×日 ×时×分

××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。                                       医师签名：×××

××××年×月×日 ×时×分 ×××副主任医师查房记录

××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

                                        上级医师手工签名/医师签名：×××

姓 名:×××	性 别: ×	年 龄: ×岁	婚 姻: ×婚		职 业: ××
入院诊断：×××××				入院日期：×××年×月×日
手术名称：××××××				手术日期：×××年×月×日
出院诊断：×××××				出院日期：×××年×月×日

入院时情况（简要病史、阳性体征、有关实验室及器械检查结果）：

××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

住院经过：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

出院情况：治愈、好转、未愈、未治、转院、自动出院

伤口愈合：  /

××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

出院医嘱：

1．××××××××××；

2. ××××××××××××××××××××××××××××；

3. ×××××××××。

X光片号：××

MRI号：——

CT号：××

病理号：——

主治医师签名：             医师签名：×××