护理问题(1)

1、如何判断不同程度的意识障碍？

2、瞳孔大小如何判断？

3、脑出血的诱发因素？

高血压(服用降压药物不当，导致血压不降或降得过低)、情绪不佳（指生气、激动、焦虑、悲伤、惊吓、恐惧等）、用力排便、气候变化、饮食不节（暴饮暴食、酗酒成瘾）、在脑力紧张活动时易诱发脑出血。（北大人民医院健康教育手册）

4、肌力的分级？

5、机体活动能力的分度？

6、脑疝临床表现？

常见：小脑幕切迹疝的临床表现：①颅内压增高：表现为头痛加重，呕吐频繁，躁动不安；②意识障碍：病人意识障碍程度逐渐加深③瞳孔变化：最初可有时间短暂的患侧瞳孔缩小，但多不易被发现。以后该侧瞳孔逐渐散大，对光发射迟钝、消失。晚期则双侧瞳孔散大，对光反射消失，眼球固定不动；④锥体束征：由于患侧大脑脚受压，出现对侧肢体力弱或瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进，病理反射阳性。有时由于脑干被推向对侧，使对侧大脑脚与小脑幕游离缘相挤，造成脑疝同侧的锥体束征，需注意分析，以免导致病变定侧的错误；⑤生命体征改变：表现为血压升高，脉缓有力，呼吸深慢，体温上升。到晚期，生命中枢逐渐衰竭，出现潮式或叹息样呼吸，脉频弱，血压和体温下降；最后呼吸停止，继而心跳亦停止。

  枕骨大孔疝的临床表现：①枕下疼痛、项强或强迫头位：②颅内压增高：表现为头痛剧烈，呕吐频繁，慢性脑疝病人多有视神经乳头水肿；③后组脑神经受累：由于脑干下移，后组脑神经受牵拉，或因脑干受压，出现眩晕、听力减退等症状；④生命体征改变：慢性疝出者生命体征变化不明显；急性疝出者生命体征改变显著，迅速发生呼吸和循环障碍，先呼吸减慢，脉搏细速，血压下降，很快出现潮式呼吸和呼吸停止，如不采取措施，不久心跳也停止。

 与小脑幕切迹疝相比，枕骨大孔疝的特点是：生命体征变化出现较早，瞳孔改变和意识障碍出现较晚。

7、脑血管疾病饮食的注意事项？

8、神经内科的不安全因素有哪些?

1）跌倒 神经内科患者大多伴有年老体弱、运动平衡功能障碍、肌力减退、行走不便，视听觉减退等状态，严重的影响患者的行动能力，患者可能会在独自行动过程中发生跌倒。

2）坠床 患者本人不配合，私自去除护栏，在自己翻身的时候控制力不够发生坠床;老年患者自己上下床的过程中，躁动患者的床栏防护和肢体约束方法不正确，陪护人员相关知识不足等都可以造成坠床事件。

3）走失  老年痴呆患者或者某些患者因为神经疾病导致认知和记忆功能障碍的患者，如果未能做好随时看护，容易发生走失。

4）误吸及窒息进食呛咳患者的饮食方式没有得到及时调整，鼻饲时速度过快造成胃食管反流误吸，咽部保护性反射减弱等都会造成误吸。意识障碍患者未及时取出假牙或高龄老年患者牙齿松动，使用开口器不当牙齿掉入气道。

5）压疮  神经内科患者许多都是长期卧床休息，由于护理不当、责任心不强导致患者长期不能改变体位和清洁不到位容易引起压疮。

6）烫伤  感觉障碍患者使用热水袋，未掌握热水袋局部热敷的温度及使用方法

7） 舌咬伤：抽搐间隙期患者疏于带牙套、置牙垫防护，如突发抽搐易致舌咬伤。

8）意外拔管：老年重危病人，有时需要鼻饲插管，中心静脉营养治疗时，一些患者因自身鼻腔、胸颈部管子不适，在中心静脉输液时容易将管道拔除。

9）输液外渗：神经内科的脑水肿病人多用20%甘露醇脱水降颅压，因该药为高渗液体，如输液时外渗，处理不及时，易出现软组织坏死；同时危重病人多，使用升压药时如外渗，由于该类药有强烈的收缩血管作用，处理不当或不及时，更易出现软组织坏死，甚至引起各种纠纷。

9、脑出血与脑梗塞病人护理的异同点?

不同点：病情观察中脑梗塞用抗凝药物的观察。护理中药物及体位不同

10、压疮的分期、如何预防压疮？

11、翻身拍背的注意事项？

然后两手手指并拢，使掌侧呈成杯状，腕部放松，以手腕的力量，迅速而规律地叩击病人背部，从下向上，由两边向中间叩，震动气道，每一肺叶叩击1~3min，每分钟120~180次，叩击时发出一种空而深的拍击音则表明手法正确。避开脊柱。每次叩击5—15分钟

 翻身拍背的注意事项：①听诊肺部有无呼吸音异常及干、湿啰音，明确病变部位。②宜用单层薄布保护胸廓部位，避免直接叩击引起皮肤发红，但是覆盖物不宜过厚，以免降低叩击效果。叩击时避开乳房、心脏、骨突部位（如脊椎，肩胛骨，胸骨）及衣服拉链，纽扣等。③叩击力量适中，以病人不感到疼痛为宜；每次叩击时间以5~15min为宜，应安排在餐后2h或至餐前30min完成，以避免治疗中发生呕吐；操作中应密切观察病人反应。④操作后病人休息，协助做好口腔护理，去除痰液气味；询问病人的感受，观察痰液情况，复查生命体征，肺部呼吸音及啰音变化，评估拍背效果。⑤脑出血急性期，中、深度昏迷病人不主张过早翻身拍背 ,而对无明显意识障碍和浅昏迷病人可积极进行 ,以防止并发症的发生。禁用于未经引流的气胸、肋骨骨折、有病理性骨折史、咯血、低血压及肺水肿等病人。

12、神经科康复锻炼的最佳时机？锻炼的原则？卧位时体位的摆放，及如何预防足下垂

康复应尽早进行脑缺血患者只要神智清楚，生命体征平稳，病情不再发展， 48小时后即可进行，康复量由小到大，循序渐进。多数脑出血康复可在病后10～14天开始进行。（中国脑血管病防治指南2012）

（2）锻炼的原则

早期开始，先主动，后被动；瘫痪肢体各个肌肉、关节都要锻炼到；不能过分劳累，要在病人能承受的范围内；要重视对病人的心理治疗；应重视对于深静脉血栓形成的预防；应重视对于卒中复发和卒中合并症的治疗。

13、深静脉血栓的临床表现及观察要点？

14、脑梗塞病人溶栓的最佳时间、溶栓后的观察要点？适应证

　超早期（＜6h）溶栓治疗使闭塞的血管再通，是目前最有效的唯一的药物治疗手段。多年来国内外专家一直致力于溶栓治疗的研究，1995年经美国国立卫生研究院（NINDS）报告了重组组织型纤溶酶原激活剂（r-tpa）静脉溶栓治疗＜3H的超早期脑梗死，90天后30%的治疗组患者的神经功能恢复较对照组好。据此国际上均将缺血性脑卒中溶栓治疗时间窗定为脑卒中发生后3h内。但大多数国家中，能在3h接受溶栓治疗的患者寥寥无几。经统计6h内就诊的患者中，50%是在5-6h内就诊。为了扩大治疗时间窗，使更多的患者从溶栓中收益，2008年来欧洲急性卒中治疗协作组组织了大型溶栓治疗研究（ECASS－Ⅲ），评估rt-PA静脉用于溶栓治疗卒中症状发生后3-4.5小时时间窗的安全性和有效性。结果显示溶栓组患者的临床疗效优于对照组，两组病死率和严重不良事件没有差异。该结果 提示缺血性脑卒中的溶栓时间窗可以延长到4.5h。3－4.5rtpa静脉溶栓安全有效。

年龄 ：18 ～ 75 岁。

② 发病在 6h 以内。

1脑功能损害的体征持续存在超过 1小时，且比较严重（NIHSS 7～22分）。

2脑 CT 已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改

⑤ 患者或家属签署知情同意书。

（ 2 ）禁忌证

1既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺。

2近3个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外。

3严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。

4体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。

5已口服抗凝药，且 INR>1.5；48小时内接受过肝素治疗（aPTT超出正常范围）。

6血小板计数 <100 ，000/mm 3 ，血糖 <2.7mmol/L （50mg）。

7血压： 收缩压 >180mmHg ，或舒张压 >100mmHg 。

8妊娠。

⑨ 不合作。

发病在 6h 以内（中国脑血管病防治指南2010）

15、高血压是脑血管疾病的危险因素，血压水平的定义和分类是什么？

16、心脏病中哪一个与脑卒中的发病息息相关？

房颤

17、脑血管疾病急性期血压如何控制？

脑出血患者不要急于降血压，因为脑出血后的血压升高是对颅内压升高的一种反射性自我调节，应先降颅内压后，再根据血压情况决定是否进行降血压治疗。

（ 2）血压≥200/110mmHg时，在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg左右；收缩压在170～200mmHg或舒张压100～110mmHg，暂时尚可不必使用降压药，先脱水降颅压，并严密观察血压情况，必要时再用降压药。血压降低幅度不宜过大，否则可能造成脑低灌注。收缩压<165mmHg或舒张压<95mmHg，不需降血压治疗早期脑梗死：许多脑梗死患者在发病早期，其血压均有不高程度的升高，且其升高的程度与脑梗死病灶大小、部位及病前是否患有高血压病有关。脑梗死早期的高血压处理取决于血压升高的程度及患者的整体情况和基础血压来定。如收缩压在185～210mmHg或舒张压在115～120mmHg之间，也可不必急于降血压治疗，但应严密观察血压变化；如果>220/120mmHg，则应给予缓慢降血压治疗，并严密观察血压变化，尤其防止血压降得过低。

18、Braden评分量表的内容，最高分及最低分？

19、对有吞咽困难的患者你是如何指导家属喂饭的？

①进食体位。不能坐起的患者取仰卧位，躯干上抬30°，头颈前屈，偏瘫侧以枕垫起，该体位可以避免发生误吸，且可减少向鼻腔逆流的危险。患者能坐起者,取坐位，颈部稍向前屈曲，使舌骨肌的张力增高，喉上抬，食物容易进入食管；身体向健侧倾45°左右，使健侧咽部扩大便于食物进入；另外，颈部向偏

瘫侧转90，不但使健侧咽部扩大而且可减少梨状隐窝残留食物。（方丽波 王拥军．脑卒中后吞咽困难的康复及治疗）《中国康复理论与实践》

②进食方法。患者进餐前30 min休息，做好进食的准备。环境宜安静、明亮、舒适。选择患者易接受的食物，如易吞咽、外观能刺激食欲、温度适宜、能刺激吞咽反射的食物，将其做成冻状或糊状，有粘性，不宜松散，通过咽部及食管时不在黏膜上残留。首先评估患者的吞咽能力，从米汤、牛奶、米糊、鸡蛋羹、稠粥等糊状食物开始，逐渐增加软米饭、煮熟萝卜等固体物；摄人液体时味道会强化对吞咽的刺激，因而果汁比水好。开始喂食时用薄而小的勺子，进食量由少逐渐增多。先以少量(3～4 m1)试之，以后酌量增加至20 ml，喂食时注意食团大小适宜，放人口腔健侧后部，然后用匙背轻压舌部以刺激吞咽反射，每次应反复吞咽数次，使食物全部通过咽部，食后需喂水冲洗口腔，以避免食物残留引起误吸引。如有食物滞留，鼓励患者将头转向健侧，并尽量控制舌头将麻痹侧的残留食物清除。

20、偏瘫的病人，应在哪侧喂食物？健侧

21、鼻饲患者鼻饲前要做的评估内容有哪些？

22、甘露醇使用的注意事项？

23、格拉斯哥昏迷评分量表。

24、对于鼻饲患者，胃管如何选择，注意事项？

普通硅胶质硬，头端膨大，在置管途中或置管后易引起消化道抵抗反射，尤其是昏迷程度变浅后，易诱发呕吐反射，机械损伤消化道粘膜。胃管最末一个侧孔距尖端约8cm，常规置管，此孔位于贲门以上食管内，注入流质时鼻饲液易返流于咽喉部发生误吸。硅胶胃管内径>8mm，置管后对食管及贲门起到支撑作用，破坏了正常食管非进食的闭合状态，易致食管返流而发生食管炎、食管溃疡

复尔凯鼻胃管   管径<3．3mm，质软，内置韧性较强导丝，置管过程中刺激性小，顺应性好，不影响食管闭合状态，不易致食管返流，且置管后对胃粘膜刺激性小，异物感较普通胃管弱，发生恶心、呕吐的比例小。能随胃肠蠕动，不造成机械性损伤，因此明显降低应激性溃疡发生。 

25、痰液粘稠程度的判断？

　　　痰液粘稠度

内囊 对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲

27、神经内科常见失语的分类？

1）Broca失语（表达性、运动性失语）【优势侧额下回后部】

    口语表达障碍（谈话非流利、电报式语言、讲话费力）

2） Wernicke失语（听觉性、感觉性失语）【优势侧额上回后部】

    听理解障碍（听不懂别人和自己的话、口语表达语量增多但混乱割裂，缺有意义词汇）

3）完全性失语：（混合性失语）：

    所有语言功能均严重障碍或几乎完全丧失。

4）命名性失语（遗忘性失语）【优势侧颞中回后部】：

    命名不能。

28、腰椎穿刺后为何要取去枕平卧位？

29、颅高压的临床表现？

30、急性脑卒中常伴有血糖升高，应将血糖控制在什么水平?

当患者血糖增高超过 11.1mmol/L时，应立即给予胰岛素治疗， 将血糖控制在 8.3 mmol/L 以下。 开始使用胰岛素时应 1～2h监测血糖一次。当血糖控制之后，通常需要给予胰岛素维持

31、脑卒中患者为预防吸入性肺炎，护理时应注意哪些？

有误吸危险时应考虑暂时禁食。吞咽困难的患者可通过鼻饲预防吸入性肺炎。鼻饲前需清除咽部分泌物。有分泌物和呕吐物时应立即处理，防止误吸和窒息。患者应采用适当的体位，保持呼吸道通畅，使发生呼吸道并发症的危险性降到最低。一般可采用侧卧位，平卧位时头应偏向一侧，以防止舌后坠和分泌物阻塞呼吸道。经常改变在床上的体位，定时翻身和拍背，加强康复活动，是防治肺炎的重要措施。

加强口腔护理和对咳嗽反射刺激的锻炼可减少吸入性肺炎的发生。其原因考虑可能在为吞咽障碍患者实施口腔护理过程中，通过对口腔黏膜、舌头和咽腭弓的擦拭刺激作用，可提高吞咽反射的敏感性，使吞咽功能得到改善和强化，从而降低夜间隐性误吸率。而日本医学也介绍，老年脑卒中患者夜间睡眠中比白天吞咽、咳嗽反射障碍更为严重，更易发生隐性误吸而导致吸入性肺炎，因此我们需要特别注意这类患者的口腔护理。

32、面神经炎病人如何进行康复指导？

1．增强肌力训练 。让患者在镜子前进行患侧的肌力训练，以训练表情肌为主:如睁眼、允吸、皱额、鼻、翘嘴唇、提嘴角、开口笑、吹口哨、撅嘴唇、拉下颌等动作，每个动作持续2秒、连续5次。

2．注意保暖，避免吃坚硬、生冷刺激性的食物

3．按摩：按摩应沿各孔口向周围进行，并可同时让患者做开口、闭口、撅嘴等动作。也可以让患者经常站在镜子前用手指轻轻的在脸上画圆圈，按肌纤维的方向由下向上、从口轮匝肌到眼轮匝肌向上按摩等。

4．理疗。

33、舌后坠病人如何正确使用口咽通气管？

34、病人发生压疮后正确的翻身方法？

不要卧于压疮部位、其他同以前

35、深浅昏迷如何进行鉴别？

对压眶的反应即对疼痛的反应

36、卧冰毯病人的常见并发症、观察要点和护理方法？

并发症：血液循环不良、冻伤、压疮

使用时冰毯铺于患者肩部到臀部，不要触及颈部，以免因副交感神经兴奋而引起心跳过缓。毯上不铺任何隔热用物，以免影响效果，可用单层吸水性强的床单，及时吸除因温差存在产生的水分，床单一旦浸湿，要及时更换，以免引起患者的不适。及时擦干冰毯周围凝聚的水珠，以免影响机器的正常运转，防止漏电发生。使用冰毯降温时应密切监测患者体温、心率、呼吸、血压变化，每半小时测量一次。定时翻身擦背，以每小时翻身1次为宜，避免低温下皮肤受压，血流循环速度减慢，局部循环不良，产生压疮。 m_vpcRe <_  

　　-2  护理措施：①每2 小时测肛温，按照体温下降的速度及效果，调节毯温。②皮肤的观察护理：冰毯控温时，背部尤其骶尾部皮肤因用冰毯而发红，当皮肤发生青紫时，显示局部血液循环受阻，应暂停机。由于温差大，大量冷凝水产生，引起床单衣物潮湿时应及时更换，每2小时检查局部皮肤并翻身，翻身时枕头应置于冰毯下，以免减少控温毯接触皮肤面积而影响控温效果。极度消瘦，头部制动患者极易发生压疮，应根据具体情况处理。③观察病人有否寒战，面色苍白及生命体征变化，当出现寒战时可提高毯温，如病人严重的寒战时，可肌肉注射异丙嗪25mg，并给予足部热水袋，或暂停使用。当病人出现严重生命体征和神志改变应暂时停用。④使用期间维护机器正常运转，体温波动明显时，应检查肛温探头位置是否正常。当降温效果不良时，应检查管道是否松脱，水槽水量是否足够。⑤当病人不需持续降温时，应及时撒去冰毯，防止病人皮肤受损。

37、脑各部位病变可对应出现哪些临床表现？