一、考核小组
组 长：
副组长：
成 员：
二、考核细则
| 项目 | 分值 | 内容 | 实施细则 | 考核方法及评分标准 | 责任 科室 |
①正确识别患者身份 | 150
分 | 操作前 识别 （40分） | 各医院应建立健全患者识别制度、医嘱查对制度、输血查对制度、手术查对制度、操作查对制度、三查七对制度，并在实际工作中认真执行，准确识别患者。 （20分） | 1、检查患者识别制度及各项查对制度是否健全，缺一项扣2分； 2、抽查医务人员是否在操作前按照规章制度进行查对和识别患者，一项不合格扣5分。 | 护理部 |
| 抽血、给药、输血等操作前使用床号和姓名进行患者识别。（20分） | 现场抽查医务人员是否在执行抽血，给药，输血等操作前使用床号和姓名查对和识别患者，缺一项扣5分。 | 护理部 | |||
| 介入等 高危诊 疗活动 前识别 （40分） | 各医院应建立健全手术（介入手术）术前医患沟通制度；手术（介入手术）术前患者确认制度。 （20分） | 缺一项制度扣2分。 | 医务科 护理部 | ||
| 手术责任者应按照上述制度的要求，与患者（家属）进行主动沟通，作为准确识别患者的最后一步。 （20分） | 检查手术责任者是否在手术（介入）术前，按照制度要求查对，作为识别患者的最后一步，一人不合格扣5分。 | 医务科 护理部 | |||
关键流 程识别 （30分） | 各医院应建立健全急诊与病房，急诊与手术室，急诊与ICU之间的管理流程和交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记录。 （10分） | 1、检查医院是否建立上述管理流程和交接规范，缺一项扣1分； 2、检查医务人员执行上述管理流程和交接规范的情况，一项不合格扣2分； 3、检查识别和交接记录内容，缺一项扣2分。 | 医务科 护理部 门诊部 | ||
| 各医院应建立健全手术（麻醉）与病房，手术（麻醉）与ICU之间的管理流程和交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记录。 （10分） | 1、检查医院是否建立上述管理流程和交接规范，缺一项扣1分； 2、检查医务人员执行上述管理流程和交接规范的情况，一项不合格扣2分； 3、检查识别和交接记录内容，缺一项扣2分。 | 医务科 护理部 | |||
| 各医院应建立健全产房与病房之间的管理流程和交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记录。 （10分） | 1、检查医院是否建立上述管理流程和交接规范，缺一项扣1分； 2、检查医务人员执行上述管理流程和交接规范的情况，一项不合格扣2分； 3、检查识别和交接记录内容，缺一项扣2分。 | 医务科 护理部 | |||
腕带标 识管理 （40分） | 各医院应建立健全腕带标识制度与操作程序。 （5分） | 检查医院是否建立腕带标识制度与操作程序，不合格一项扣1分。 | 护理部 | ||
| 腕带上应标明患者信息的项目规范（病区、床号、住院号、性别、年龄、诊断等）。 （5分） | 检查患者腕带标识内容是否清晰，项目是否规范。一项不合格扣1分。 | 护理部 | |||
| 对于手术，昏迷，神志不清，无自主能力的重症患者使用腕带标识，作为各项诊疗操作前辨识患者的一种方法。 （10分） | 1、检查医务人员为患者佩戴腕带标识情况，一人不合格扣2分； 2、检查医护人员利用腕带标识进行患者识别的执行情况，对于未使用腕带标识，而执行诊疗操作。查出一例扣5分。 | 护理部 | |||
| 在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿及儿童等患者使用腕带标识，作为各项诊疗操作前辨识患者的一种方法。 （10分） | 1、检查医务人员为患者佩戴腕带标识情况，一人不合格扣2分； 2、检查医护人员利用腕带标识进行患者识别的执行情况，对于未使用腕带标识，而执行诊疗操作。查出一例扣5分。 | 护理部 | |||
| 患者佩戴腕带标识应准确无误，佩戴部位皮肤完整，无擦伤、手部血运良好。 （10分） | 1、检查医务人员为患者佩戴腕带标识内容是否准确，一人不合格扣10分； 2、检查患者腕部皮肤的保护情况，一处损伤扣2分。 | 护理部 | |||
②强化手术安全核查 | 150 分 | 制度保障 （20分） | 建立健全患者手术前确认制度与程序，使用腕带作为患者识别标志 （20分） | 无术前确认制度扣5分，无术前确认程序扣3分。 | 护理部 |
| 交接记录（30分） | 建立手术患者及物品交接核查表，登记并记录手术所需必要的文件资料及物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等），手术室护士与病房护士做好交接。 （30分） | 检查手术室护士与病房护士的交接情况，无交接核查表扣2分；手术所需的文件资料及物品无登记扣2分；不按照制度进行交接，一次扣5分。 | 护理部 | ||
| 手术部位术前标识制度（40分） | 制定术前手术医生在患者手术部位标识的制度与规范。 （40分） | 无手术部位标示制度扣5分；无手术部位标识规范扣10分。 | 医务科 | ||
| 手术部位 术前标识 （60分） | 手术医生应在术前对患者手术部位进行体表标识，并与患者共同确认及核对。 （20分） | 检查手术医生术前对患者手术部位的体表标识情况，无标识扣5分，没有与患者共同确认及核对，一例扣10分。 | 医务科 | ||
| 手术室护士在接病人时与病房护士及患者，三方核对，再次确认手术部位体表标识。 （20分） | 未按要求执行，一例扣10分。 | 护理部 | |||
| 手术医生，麻醉师、手术巡回护士、患者在麻醉开始前，应进行四方核对，再次确认手术部位及体表标识。 （20分） | 未按要求执行，一例扣10分。 | 医务科 护理部 | |||
③确保安全用药 | 150分 | 药品 管理（40分） | 医院应建立健全药品管理制度、毒、麻药品管理制度、安全用药管理制度、用药后观察制度、药剂科用药咨询与合理用药管理制度、高危药品的管理规范等规章制度。 （10分） | 检查各项药品管理制度及管理规范是否健全，缺一项扣2分。 | 医务科 药剂科 |
| 对病房药品的存放、使用、限额、定期核查有严格的管理规范，并认真执行和落实。 （8 分） | 1、检查病房药品在存放，使用，限额，定期核查等方面，是否有严格的管理规范，缺一项扣1分； 2、检查医务人员对上述药品管理规范的执行情况，一项不合格扣2分。 | 医务科 药剂科 | |||
| 依法进行毒、剧、麻醉类药品的管理和登记，核查无误。 （8分） | 检查毒、剧、麻醉类药品的管理、登记及核查情况，一处不合格扣1分。 | 医务科 药剂科 | |||
| 高浓度电解质制剂（氯化钾、磷化钾及0.9%以上氯化钠）、肌肉松弛剂、细胞毒性等高危药品应单独存放，并有醒目标识。 （8分） | 1、检查高危药品是否单独存放，一处不合格扣2分； 2、检查各类高危药品是否有醒目标识，一处不合格扣1分。 | 医务科 药剂科 | |||
| 注射药、内服药与外用药分开放置，并有醒目标识。 （6分） | 1、检查注射药、内服药与外用药是否分开放置，一处不合格扣2分； 2、检查上述药品是否有醒目标识，一外不合格扣1分。 | 医务科 药剂科 | |||
| 准确核对 用药医嘱 （20分） | 开通HIS系统的医院（重点为三级医院），在HIS系统中应嵌入合理用药管理的系统 （5 分） | 医院HIS系统中未设有合理用药管理的系统扣5分。 临床医师、护士在工作中未得到使用扣5分。 | 信息科 | ||
| 在处方给药及用药医嘱的转抄和执行过程中，应认真核对。（15分） | 检查门诊药房处方给药及住院护士用药医嘱的转抄和执行过程中的核对情况，转抄错误，一次扣5分；执行错误，一处扣10分。 | 护理部 | |||
| 安全 配伍 （25分） | 各医院应在醒目位置放置临床用药配伍禁忌表。 （5 分） | 未放置用药配伍禁忌表，扣5分。 | 护理部 | ||
| 医生应根据配伍禁忌表，开具处方，确保药物的配伍安全。（10分） | 检查医生开具处方的药物配伍情况，发现一例配伍禁忌扣5分。 | 医务科 药剂科 | |||
| 护士在执行注射剂医嘱时，应根据配伍禁忌，认真核查，确保药物安全注射。 （10分） | 检查护士是否按照配伍原则执行注射剂医嘱，发现一例配伍禁忌扣10分。 | 护理部 药剂科 | |||
| 重点药 品管理 （25分） | 各医院应明确规定病房需要重点观察的药物种类及名称，并人人知晓。 （10分） | 1、检查是否对需要重点观察的药物，进行明确规定，无规定扣5分； 2、抽查医务人员对重点观察药物的种类及名称的掌握情况，一人不掌握扣2分。 | 医务科 药剂科 | ||
| 各医院应建立健全重点药物的观察制度和观察程序。 （5 分） | 1、没有重点药物观察制度扣2分； 2、没有重点药物观察程序扣2分。 | 医务科 药剂科 | |||
| 医护人员能够熟练掌握重点药物的观察制度和程序，并认真执行。 （10分） | 抽查医务人员对重点药物的观察制度和程序的掌握情况，一人不合格扣2分。 | 医务科 药剂科 | |||
| 用药观 察指导 （20分） | 药师为门诊患者用药提供合理用药方法指导，并向患者详细说明药物存在的严重不良反应及观察方法。 （10分） | 1、抽查门诊药房是否设有药物咨询窗口，并配备药师提供服务，有工作日志，一项不合格扣2分； 2、抽查患者是否掌握合理用药方法及药物严重不良反应的观察方法，一人不知晓扣1分。 | 医务科 药剂科 | ||
| 临床药师为临床医生提供合理用药指导，深入临床观察药物不良反应。 （10分） | 查阅病历，检查药师参加临床查房，会诊和抢救，病例讨论，并能及时提出药物治疗的指导性意见，不按要求执行扣2分。（重点是三级、二甲医院） | 医务科 药剂科 | |||
| 输注药 物管理 （20分） | 各医院应建立健全输注药物安全管理制度，输注药物配伍禁忌管理制度 （5分） | 一项制度不健全扣2分。 | 医务科 药剂科 | ||
| 护理人员在进行输注药物操作时，应严格执行上述管理制度。（5分） | 检查护理人员对上述制度的执行情况，一项不合格扣2分。 | 护理部 | |||
| 护理人员在输液过程中根据患者病情及药物作用，科学调节静脉输注速度，积极预防输液反应。 （10分） | 现场抽查输液患者的输液速度是否科学、合理。未按要求执行，一例扣2分。 | 护理部 |
| ④减少医院相关性感染 | 100分 | 落实手卫生规范（30分） | 制定医院医护人员手部卫生管理制度及手部卫生实施规范，并认真执行。 （10分） | 1、手卫生管理制度及规范，缺一项扣5分。 2、检查医护人员对手卫生管理的依从性，知晓率未达100%，扣10分。 | 院感科 |
| 手卫生设备和设施配备齐全、有效、便捷、经济。 （10分） | 检查手卫生设备和设施是否齐备，一项不合格扣2分。（洗手、干手、手套） | 院感科 | |||
| 医护人员在手术操作过程中应严格按照医院感染控制要求进行使用和处理。 （10分） | 检查医护人员是否正确运用洗手流程，进行手卫生管理。一人次不合格扣5分。 | 院感科 | |||
| 无菌操作、无菌医疗器械（30分） | 手术中使用的无菌医疗器械应严格按照医院感染控制要求进行使用和处理。有创操作的环境消毒应遵循医院感染控制的基本要求。 （15分） | 检查手术中无菌医疗器械的使用情况，一处不合格扣5分。检查有创操作的环境消毒情况，一处不合格扣5分 | 院感科 | ||
| 医护人员在无菌临床操作过程中应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。 （15分） | 检查医护人员无菌操作，一处不合格扣2分。 | 院感科 医务科护理部 | |||
| 医院感染监测、多重耐药菌管理（30分） | 落实医院感染监测指标体系并持续改进。 （15分） | 检查医院感染监测指标体系，一处不合理扣2分。 | 院感科 | ||
| 有预防多重耐药菌感染的措施和抗菌药物合理应用规范，尽可能降低医院相关感染的风险。 （15分） | 多重耐药菌感染的预防措施与抗菌药物合理应用，一处不合理扣2分。 | 院感科 药剂科 | |||
| 医疗废弃物的处理（10分） | 严格执行各种废弃物的处理流程。 （10分） | 检查各种废弃物的处理情况，一处不合理扣2分。 | 院感科 总务科 | ||
⑤落实危急值管理制度 | 100 分 | 报告制度 （15分） | 临床实验室应根据所在医院患者就医情况，制定适合本单位的“危急值”报告制度。 （15分） | 没有制度扣5分。 | 医务科 护理部 各医技科室 |
| 流程管理（15分） | “危急值”报告流程科学、合理，报告数据准确、详实。 （15分） | 检查“危急值“报告流程是否方便、合理、科学，报告数据是否准确，一处不合格扣2分。 | 医务科 护理部 各医技科室 | ||
| 报告咨询 （10分） | 检验人员能够为急诊科，手术室，各类重症监护病房等部门急危重症患者的报告数据提供全面，细致的咨询服务。 （10分） | 检查检验人员是否为急危重症患者提供报告数据的咨询服务，一处不合格扣1分。 | 医务科 护理部 各医技科室 | ||
| 检验项目（30分） | 各医院应根据医院的实际情况，开设包括血钙、血钾、血糖、血气、白细胞数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等检查项目，并明确规定各项化验的“危急值”，为临床诊断提供预警提示。 （30分） | 检查临床检查室相关人员是否熟练掌握各类化验项目的“危急值”，是否及时向临床医生提供化验预警提示。一项不合格扣2分。 | 医务科 护理部 各医技科室 检验科 | ||
| “危急值”项目的质量控制 （30分） | “危急值”检验项目应制定科学、合理的标本和报告交接流程。 （15分） | 检查各医院“危急值”检查标本和报告的交接情况，没有交接流程扣5分，不按照流程进行交接一次扣2分。 | 医务科 护理部 各医技科室 | ||
| 对报告分析前应有严格的标本质量控制标准，包括标本的采集、储存、运送、交接、处理等，并认真落实。 （15分） | 检查“危急值”标本的质量控制情况，没有标本质量控制扣5分，不按照标本质量控制标准进行标本管理，一项扣2分。 | 医务科 护理部 各医技科室 | |||
⑥加强医务人员有效沟通 | 100分 | 执行医 嘱时的 沟通管 理 （60分） | 各医院应建立健全医师、护师、技师的沟通制度和医患沟通制度。 （10分） | 一项制度不健全扣2分。 | 医务科 护理部 |
| 健全紧急抢救急危重症患者时的口头医嘱执行制度，严格规定除紧急抢救急危重症患者外不得使用口头医嘱。 （10分） | 1、检查医务人员对急、危、重患者抢救时口头医嘱执行制度的掌握情况，一人不知晓扣2分。 2、深入病房，检查医务人员在常规工作中的医嘱执行情况。发现口头医嘱一次扣2分。 | 医务科 护理部 | |||
| 护士在抢救时执行口头医嘱，应向医生复述，双方确认无误后方可执行。 （10分） | 检查护士在抢救执行口头医嘱时，是否遵循先与医生复述核对，后执行的原则，一次不合格扣2分。 | 护理部 | |||
| 抢救车（箱）内，建立抢救用药记录本，记录抢救时执行口头医嘱的药物名称、剂量、用法及各项紧急处置的内容和时间，保留抢救用品，事后由医护双方进行确认核查。 （20分） | 检查抢救用药记录是否齐全，口头医嘱的记录是否全面。一处不合格扣1分。 | 护理部 | |||
| 在执行有双重检查要求（尤其是超常规用药）医嘱时，医护双方采取主、被动复述方式，双方核查无误后执行并记录。 （10分） | 检查医护人员在执行双重检查要求医嘱时，是否以主、被动复述方式进行核查。一次不合格扣2分。 | 医务科 护理部 | |||
| 口头接 收报告 时的沟 通管理 （40分） | 建立接获口头和电话的“危急值”报告记录本，项目齐全。（25分） | 1、未建报告记录，扣5分。 2、一般指标，缺一项记录，扣1分。 3、对诊断和治疗具有指导意义的重要指标，缺一项记录，扣5分。 | 医科科 检验科 | ||
| 接收者必须在“危急值”报告本上规范，完整地记录检查结果和报告者的姓名与电话，双方复述确认无误后，方可提供给医师使用。 （15分） | 检查医务人员接收“危急值”报告的记录和核对情况，一处不合格扣1分。 | 医科科 检验科 |
| ⑦防范和减少意外伤害 | 50分 | 制度保障 （20分） | 建立有效的跌倒与压疮防范管理制度、防范措施及认定和报告制度，并认真执行。 （20分） | 1、检查上述管理制度是否健全，缺一项扣2分。 2、检查上述管理制度的落实情况，发生一例扣5分。 | 医务科 护理部 总务科 |
| 加强护理 （20分） | 设立行之有效的防止患者跌倒和压疮发生的安全保障设施，如床档，走廊，厕所手扶栏及地面防滑及气垫床等设施。 （10分） | 检查医院防止患者跌倒和压疮发生的防范设备是否齐备，没有防范设施扣2分。 | 护理部 总务科 | ||
| 加强巡视，做好基础护理工作。 （10分） | 检查护理人员的基础护理工作质量，一处不合格扣1分。 | 护理部 | |||
| 人员保障 （10分） | 按照开放床位与病房在岗护士1：0.4配比，配备病房护士。（10分） | 检查病房护士配备是否符合标准（查排班本与开放床位数）。缺编一人扣2分。 | 人事科 | ||
⑧鼓励患者参与患者安全 | 40分 | 加强沟通（10分） | 加强医务人员与患者及家属的有效沟通。 （10分） | 检查各项谈话沟通记录，一处不合格扣2分。 | 医务科 护理部 |
| 提供培训、及多种参与方式（20分） | 为患者提供多种参与医疗照护过程的方式与途径。 （10分） | 检查有无多种患者参与医疗照护的方式，无相应措施及流程扣5分。 | 医务科 护理部 | ||
| 为医务人员和患者提供相关培训，鼓励患者参与医疗过程。（10分） | 检查各项培训计划及记录，一处不合格扣2分。 | 医务科 护理部 | |||
| 保护隐私（10分） | 注重保护患者隐私。 （10分） | 检查有无违反保护患者隐私的情况，查到一例扣5分。 | 医务科 护理部 | ||
⑨主动报告患者安全事件 | 50分 | 优化管 理机制 （40分） | 医院建立医务人员主动报告不良事件的运行制度与机制。 （10分） | 奖惩机制不健全，扣2分。 | 各部门 |
| 医院建立非处罚性不良事件报告记录。 （10分） | 无记录扣1分。 | 各部门 | |||
| 医院成立院长负责，各部门参与的不良事件整改小组，将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制、规章制度上进行有针对性地持续改进，每年至少二次系统改进措施和记录。（20分） | 1、组织不健全，扣5分。 2、无整改措施，扣5分。 3、无持续改进记录，扣5分。 | 各部门 | |||
| 教育与 宣传 （10分） | 加强职业教育，倡导早预防、早报告、早处理、低损失的不良事件处理原则，鼓励员工积极报告威胁患者安全的因素并积极整改。 （10分） | 1、没有教育培训方案，扣5分。 2、对于不良事件瞒、隐、漏报者，扣5分。 | 各部门 | ||
⑩加强医学装备及信息系统管理 | 40分 | 装备安全管理（20分） | 建立医学装备安全管理与监管制度，遵从安全操作使用流程，加强对装备警报的管理。完善医学装备维护和故障的及时上报、维修流程。 （10分） | 1、检查上述管理制度是否健全，缺一项扣2分。 2、检查上述管理制度的落实情况，违反一例扣2分。 | 设备科 |
| 建立医学装备安全使用的培训制度，为医务人员提供相关培训，确保设备仪器操作的正确 性和安全性。 （10分） | 1、检查上述管理制度是否健全，缺一项扣2分。 2、检查培训的落实情况，缺少一例扣2分。 | 设备科 | |||
| 临床实验室安全管理（10分） | 规范临床实验室的安全管理制度，完善标 本采集、检测、报告的安全操作流程，建立相关 监管制度，确保临床实验室及标本的安全。 （10分） | 1、检查上述管理制度是否健全，缺一项扣2分。 2、检查上述管理制度的落实情况，违反一例扣2分。 | 检验科 | ||
| 医院信息系统安全（10分） | 落实医院信息系统安全管理与监管制度。 （10分） | 1、检查上述管理制度是否健全，缺一项扣2分。 2、检查上述管理制度的落实情况，违反一例扣2分。 | 信息科 |
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