医院不良事件管理

1.1   界定医院内各种不良事件（警讯事件、其它重大不良事件、轻度不良事件、接近差错）的定义并制定上报和处理流程，确保当医院发生不良事件时能按照制度报告、评估、处理，以期将不良影响和损失降到最低；并分析原因、改进规程，预防类似事件再次发生。

1.2  建立“自愿上报的危机管理意识”，鼓励员工人人参与医院管理，上报可能导致病人及家属、员工和来访者不安全的事件，并提高警觉及事先预防。

2. 定义

2.1 不良事件：医院内意外发生的、有潜在危险的或已造成受害人伤害的事件。包括以下4种：

2.1.1 警讯事件（包括极严重的医疗差错，但不仅仅局限于此）

2.1.1.1与病人病情的自然发展过程或潜在病情发展无关的非预期死亡（例如：自杀）；

2.1.1.2与病人病情的自然发展过程或潜在病情发展无关的永久性功能丧失；

2.1.1.3错误的手术部位，错误的手术，错误的病人。

2.1.2 其它重大不良事件（包括中度的医疗差错，但不仅仅局限于此）

2.1.2.1严重输血反应：如溶血反应、细菌污染等情况导致的明显、严重症状。

2.1.2.2严重的药物不良事件：严重的药物不良反应及毒副反应，危及生命。

2.1.2.3重大用药错误：违反医疗原则、使用配伍禁忌药物、超剂量用药、给药途径错误等情况导致不良后果或/或引起医疗纠纷。

2.1.2.4手术前后诊断明显不符。

2.1.2.5麻醉和镇静：中、深度镇静和麻醉使用过程中的不良事件和不良事件趋势，导致严重的不良后果和/或引起医疗纠纷。

2.1.2.6治疗后出现的严重并发症。

2.1.2.7感染性疾病爆发。

2.1.2.8严重的医疗设备器械故障，导致不良后果和/或引起医疗纠纷。

2.1.2.9环境和设施、设备不良事件：如：水污染事件、食物中毒、重大化学物质泄漏事件、辐射源泄漏、火灾及医用气体事故、压力容器事故、电梯事故、停电事故、网络故障等导致明显不良后果和/或引起纠纷。

2.1.2.10刑事或意外事件：如：病人走失、病人和员工遭外来人攻击、病人和医院财产被盗或被损坏（10万元以上）、病人之间激烈冲突导致受伤。

2.1.3 轻度不良事件：是指除警讯事件、其他重大不良事件、接近差错（见下）以外的不良事件，包括轻度的医疗差错，但不仅仅局限于此。

2.1.4 接近差错：病人接受医疗护理服务过程中，一个或多个环节出现错误，但错误到达病人之前就被发现并得到纠正，病人最终没有得到错误的医疗护理服务。

注：医疗差错：病人接受医疗护理服务过程中，一个或多个环节出现错误，且错误未能被及时发现和纠正，导致病人最终接受了错误的医疗护理服务，称为医疗差错。

3. 上报程序及处理流程

3.1 警讯事件及其他重大不良事件

3.1.1发生医院所界定的警讯事件及其他重大不良事件时，首先抢救病人和受伤人员，妥善保存有可能是引发事件的所有物品和/或现场，如各种使用过的器械、使用过的药品及包装、输血袋及输血器械、被污染水、怀疑引起中毒的食物等。

3.1.2事件发生时，当事人或当值班工作人员应在10分钟内口头/电话报告到本病区主任及部门主任、行政总值班；紧急和/或特别严重事件可直接上报分管院长。部门主任和/或行政总值班在得到报告的第一时间内与事发病区/科室/部门密切协调合作，共同负责初步了解事件发生的原因，估计可能造成不良后果的严重程度，并对事件采取有效的紧急补救措施，防止和最大限度减少事件造成的损害。相关部门主任或二线值班医师（非正常上班时间）或行政总值班根据对事件严重程度的判断，在适当的时间报告分管院长。对非常严重的事件，由质管部常务副主任和/或分管院长负责在适当的时间内报告总裁。涉及刑事的事件请示分管院长后，报执法部门。（可参照附件1“不良事件严重结果评估表”来确定警讯事件及其他重大不良事件的严重程度）

3.1.3当事人在事件发生后通过OA网络上报（程序见后）。

3.1.4事件发生后，医院的任何人及部门必须无条件地配合负责处理该事件的主管职能部门对事件的调查、分析和处理; 必要时由总裁/分管院长亲自或其指定的授权人负责组织专项调查小组，由调查小组全权调查及处理后续工作。

3.1.5涉及该事件的职能部门或事件调查小组要全面、客观地收集事件的所有资料和信息，并与国家法规、行业惯例、医院制度规程像比较，必要时请相关部门协作检测重要物证。

3.1.6涉及该事件的职能部门要在一周之内将调查分析报告及处理情况向医院分管院长和质管部做书面报告，必要时由质管部常务副主任和/或分管院长向总裁汇报。

3.1.7医院“不良事件管理领导小组”组长根据不良事件的具体情况指派相关职能部门上报行政管理部门。

3.2  轻度不良事件及接近差错

当该类不良事件发生时，当事人要及时处理并报告质控小组组长或副组长，根据需要口头/电话上报职能部门主任及质管部以协助处理，力将可能导致的伤害降至到最低；同时也应按程序上报。

3. 3 所有不良事件的登记和网络报告程序

3.3.1  不良事件的登记

3.3.1.1医院各涉及临床部门/科室均需建立并保存《不良事件登记本》，当医疗护理服务过程中任何环节出现不良事件时，都要进行记录。《不良事件登记本》根据不良事件的定义分为四个栏目，即警讯事件、其它重大不良事件、轻度不良事件、接近差错。

3.3.1.2科室/病区主任或其指定人在《不良事件登记本》中的“警讯事件”或“其它重大不良事件”栏目中记录事件发生的日期时间、简要经过、原因分析及处理结果；

3.3.1.3对病人未造成明显身体伤害和/或投诉的轻度医疗差错或接近差错，由差错发现人或当事人在《不良事件登记本》中的“轻度不良事件”或“接近差错”栏目中填写事件发生的日期时间、详细的事件过程、原因分析、对病人的影响、处理过程和病人恢复情况等内容记录。

3.3.1.4涉及安保、医疗设备安全及其他与安全紧密联系的部门/科室也需建立并保存《不良事件登记本》，并按要求登记各类不良事件。

3.3.2  不良事件的网络上报

3.3.2.1对警讯事件、严重不良事件及轻度不良事件，由当事人在事发12小时内通过OA网络中“工作流”栏目中的“新建工作”项目，填写《不良事件报告表》上传至相应职能部门（医务部/护理部/服务部等）。职能部门主任在该表中确定导致事件的原因，并填写处理和改进意见后，在事件发生24小时内由OA网络上传到质管部。

3.3.2.2对接近差错，由各质控小组组长或其指定人汇总一周之内的接近差错，在OA网络中“工作流”栏目中的“新建工作”项目，分别填写《不良事件报告表》上传至职能部门，职能部门主任在各表中填写处理和改进意见后于当周上传至质管部。

3.3.2.3任何员工一旦发现任何不良事件均需记录并根据严重程度按以上程序报告。若当事人隐瞒不报时，所属的质控小组组长和副组长都有责任按以上程序上报。

4. 医院不良事件的质量改进

4.1质管部在收到医院不良事件的个例报告后需与涉及该事件的职能部门共同对事件发生的原因、过程进行调查、分析，帮助制定整改方案；质管部需每月对全院上报的各种不良事件进行统计、分析、总结、报告。警讯事件必须有根本原因分析。

4.2当质管部根据质量改进的原则和方法对数据进行分析后发现不良事件有明显或严重的趋势时，需根据分析结果确定最佳改进重点，并根据需要对流程进行改进，以防止或减少类似事件的再次发生；并将分析结果、改进计划、改进措施、改进效果等相关信息，按照质量改进与病人安全的相关制度通报、上报审批。

5. 管理医院不良事件的注意事项

5.1 奖励上报，惩罚不报：医院倡导“鼓励上报不良事件”的氛围，凡发生或发现涉及任何人的任何不良事件，以及任何有潜在危害的事件，鼓励员工、病人及家属上报；对不良事件的处理应当从医院运作系统方面查找原因、改进流程，而不是以单纯惩罚个人为解决问题的主要手段。为建立鼓励上报的机制，医院建立“不良事件上报专项奖励“，由质管部根据上报的统计每季度一次奖励积极上报的相关科室和个人。对任何隐瞒不良事件、不报告者及其相应科室采取重罚措施。

5.2 及时上报，组织补救：对员工进行不良事件报告流程的培训，一旦发生不良事件，相关人员和科室/部门应按规程要求上报，并当机立断，及时补救，将可能造成的损害或损失降低到最低限度。

5.3 协调一致、客观公正：对医院不良事件的调查、分析、处理的过程，各部门/科室要协调一致，密切配合，做到客观公正，对事不对人，最终目的是改进医疗质量和安全。

6. 参考资料

  JCI医院评审标准，第四版 QPS.6-8

7. 附件

7.1  不良事件上报流程

7.2  不良事件严重结果对照表

7.3  不良事件报告表

附1：不良事件上报流程

附2：不良事件严重结果对照表

不良事件严重结果对照表

不良事件报告表

保密，不作为病历或员工档案的一部分                                 系列号：