校车安全管理学校情况自查用表
（ ）学校（幼儿园） 自查组成员： 201 年 月 日
| 序号 | 自查项目 | 自查情况记录 |
| 1 | 学校（幼儿园）基本情况 | （1）学段（ ）①幼儿园②小学③初中④九年一贯制⑤其他：（ ） |
| （2）性质（ ）①公办②民办 | ||
| （3）现有学生（幼儿）（ ）人，其中乘坐校车的（ ）人；教师（ ）人 | ||
| 2 | 校车安全管理情况 | （4）现有自备校车（ ）辆，其中符合校车国家标准的（ ）辆，取得校车使用许可的（ ）辆；使用校车服务提供者提供的校车（ ）辆 |
| （5）配备校车驾驶员（ ）人，其中取得校车驾驶员资格的（ ）人 | ||
| （6）配备随车照管人员（ ）人，其中专职（ ）人，兼职（ ）人 | ||
| （7）校车安全管理制度（ ）①已建立②正在建立③尚未启动相关工作 | ||
| （8）由校车服务提供者提供校车的学校（幼儿园）与校车服务提供者的校车安全管理责任书（ ）①已签订②正在签订③尚未启动相关工作 | ||
| （9）校车标志灯和停车指示灯配备情况①已配备（ ）辆②尚未配备（ ）辆 | ||
| （10）逃生锤、灭火器等安全设备配备情况①已配备（ ）辆②尚未配备（ ）辆 | ||
| （11）具有行驶记录功能的卫星定位装置配备情况①已配备（ ）辆②尚未配备（ ）辆 | ||
| 3 | 教育演练开展情况 | （12）校车驾驶员安全教育（ ）①每月一次②每学期一次③每年一次④从未开展 |
| （13）随车照管人员安全教育（ ）①每月一次②每学期一次③每年一次④从未开展 | ||
| （14）学生及监护人安全教育（ ）①每月一次②每学期一次③每年一次④从未开展 | ||
| （15）校车安全事故应急演练（ ）①每月一次②每学期一次③每年一次④从未开展 | ||
| 4 | 校车实际行驶情况 | （16）校车行驶路线设置站点（ ）个 |
| （17）校车在校车停靠点停靠情况（ ）①在停靠点停靠②未在停靠点停靠 | ||
| （18）校车按照经审核确定的线路行驶情况（ ）①按线路行驶②未按线路行驶 | ||
| （19）校车是否存在超载情况（ ）①存在②不存在 | ||
| （20）校车是否存在超速情况（ ）①存在②不存在 | ||
| （21）社会车辆是否礼让校车（ ）①礼让②不礼让 | ||
| （22）随车照管人员是否履行职责（ ）①履行职责②未履行职责 | ||
| （23）校车行驶路线中的危险路段（ ）①急弯②陡坡③临崖④临水⑤其他：（ ） | ||
| （24）危险路段安全防护设置、限速标志、警告标牌（ ）①已设立②未设立 | ||
| （25）道路交通安全设施、校车停靠站点标志标线（ ）①齐全有效②不齐全 |
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