姓名： 性别： 年龄： 科室： 主要疾病：
一、问卷筛查：
微型营养评价（MNA）
（第一部分）
A 在最近3个月内，有否因食欲减退、咀嚼或吞咽等消化问题导致食物摄入减少？
| 0=严重的食欲减退 1=中等程度的食欲减退 2=没有食欲减退 |
| B最近1个月内体重有否减轻？ 0=体重减轻超过3Kg 1=不清楚 2=体重减轻 1~3Kg 3=没有体重减轻 |
| C活动情况如何？ 0=卧床或坐在椅子上 1=能下床/椅，但不能出门 2=能出门 |
| D在过去的3个月内是否有过心理创伤或罹患急性病？ 0=是 2=否 |
| E有否神经心理问题？ 0=严重的痴呆或抑郁 1=轻度痴呆 2=无心理问题 |
| F BMI是多少 0=BMI<19 1=19 |
| 筛查分值（共计最高14分） ≥12分者，正常，无营养不良的危险→不需要完成进一步的评价 ≤11分者，可能存在营养不良→继续进行评价 MINI营养评估（MNA）→第二部分 |
| （第二部分） G是生活（不住在养老院或医院内）吗？ 0=否 1=是 |
| H每日服用至少3种处方药吗？ 1=否 0=是 |
| I有压力性疼痛或皮肤溃疡吗？ 1=否 0=是 |
| J每日吃完的餐有几次？ 0=1餐 1=2餐 2=3餐 |
| K蛋白质的摄入量是多少？ 每日至少1份乳制品（牛奶、奶酪、酸奶） 是？ 否？ 每周2~3次豆制品或鸡蛋 是？ 否？ 每日吃肉、鱼或禽类 是？ 否？ 0.0=0~1个“是” 0.5=2个“是” 1.0=3个“是” |
| L每日能吃2份以上的水果或蔬菜吗？(水果100g/份，蔬菜200-250g/份) 0=否 1=是 |
| M每日喝多少液体（水、果汁、咖啡、茶、牛奶等）？ 0.0=少于3杯 0.5=3~5杯 1.0=多于5杯 |
| N进食的情况？ 0=需帮助才能进食 1=自己进食有困难 2=自己进食没有困难 |
| O自己对营养状况的评价如何？ 0=认为自己营养不良 1=不清楚 2=认为自己无营养不良 |
| P如与其他同龄人比较，对自己的营养状况评价如何？ 0.0=没有其他人好 0.5=不清楚 1.0=一样好 2.0=比其他人好 |
| Q中臂围（MAC）是多少？（cm） 0.0=MAC≤21 0.5=MAC21~22 1.0=MAC≥22 |
| R小腿围（CC）是多少？（cm） 0=CC<31 1=CC≥31 |
| 评价分值（共计最高16分） 筛查分值 总评估分（共计最高30分） 营养不良评分值 17~23.5分 存在营养不良的危险 <17分 营养不良 |
每日膳食餐次：
平均每日食物摄入量：
粮食 克 牛奶及豆浆 克 鸡蛋 克
蔬菜 克 豆类及制品 克 肉类及制品 克
油 克 酒 克 禁忌食品：
每日能量及三大营养素摄入情况：
三、营养测定结果：
1.体格检查：
身高： 体重： 体质指数： 上臂围： 肱三头肌皮褶厚度： 上臂肌围： 腰围： 臀围： 小腿围： 膝高：
血压： 每日能量所需（kcal）：
2.生化检查结果：
白蛋白： 前白蛋白： 肌酐： 血糖：
总胆固醇： 甘油三酯： 高密度脂蛋白： 低密度脂蛋白：
四、营养评价及建议：
评估时间： 评估人：
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