儿童发育问题预警征象筛查表
（社区卫生服务中心/乡镇卫生院）
_______市_______县/区 机构名称__ _______
儿童姓名： 性别： 联系方式： 编号：
| 年龄 | 预警征象 | 年龄 | 预警征象 | ||
| 3月龄 | 1.对很大声音没有反应 2.不注视人脸，不追视移动人或物品 3.逗引时不发音或不会笑 4.俯卧时不会抬头 | □ □ □ □ | 18月龄 | 1.不会有意识叫“爸爸”或“妈妈” 2.不会按要求指人或物 3.不会独走 4.与人无目光对视 | □ □ □ □ |
| 6月龄 | 1.发音少，不会笑出声 2.紧握拳不松开 3.不会伸手及抓物 4.不能扶坐 | □ □ □ □ | 2岁 | 1.无有意义的语言 2.不会扶栏上楼梯/台阶 3.不会跑 4.不会用匙吃饭 | □ □ □ □ |
| 8月龄 | 1.听到声音无应答 2.不会区分生人和熟人 3.不会双手传递玩具 4.不会独坐 | □ □ □ □ | 2岁半 | 1.兴趣单一、刻板 2.不会说2-3个字的短语 3.不会示意大小便 4.走路经常跌倒 | □ □ □ □ |
| 12月龄 | 1.不会挥手表示“再见”或拍手表示“欢迎” 2.呼唤名字无反应 3.不会用拇食指对捏小物品 4.不会扶物站立 | □ □ □ □ | 3岁 | 1.不会双脚跳 2.不会模仿画圆 3.不能与其他儿童交流、游戏 4.不会说自己的名字 | □ □ □ □ |
发现相应情况在“□”内打“√”。该年龄段任何一条预警征象阳性，提示有发育偏异可能。
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