肿瘤报告卡式样

发病卡□

　　　　                死亡卡□

　身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□

患者姓名　　　　　　　性别　男　女　电话号码　　　　　　　　　　配偶姓名　　　　　　

更正诊断报告栏

(原诊断报告有误时填写)

原　诊　断　　　　　　

职业(工种)　　　　　　　　　　　工作单位　　　　　　 　　　

详细地址　　　　　　县　 　　　 　镇　　　　　　　村(居委会)

　诊断　　　　　　　　　　　

诊断依据(在□内作“√”)

临床　　□　生化、免疫　　□

X线　　□　病理　　　　　□

B超　　□　细胞(血骨髓片)□

内镜　　□　尸检(有病理)　□

CT     □　死亡补发病　　□

 (如果继发肿瘤请尽可能注明原发部位)

诊断日期　　　年　 　月　 　日　诊断单位　　　　　　

报告日期　　　年　 　月　 　日　报告单位　　　　　　

报告医师　　　　　　　　　　 

死亡日期　　　年　 　月　 　日　死亡原因　　　　　　

填　卡　说　明

1、填报病种：①所有恶性肿瘤(包括各种白血病)；②所有中枢神经系统肿瘤(包括良性脑肿瘤)。

2、对于新发生(发现)的肿瘤病例，填写时首先在“发病卡”栏空格处打勾；对于已经报告过的肿瘤病例死亡，填写时在“死亡卡”栏空格处打勾；若新发病例在报告时已经死亡，请在“发病卡”栏及“死亡卡”栏空格处同时打勾（√）。

3、“诊断日期”是指第一次被医生诊断为目前所患肿瘤的日期。对于已报告过的病例发现已经更正诊断时，请按目前诊断另行再报，并在“更正诊断报告栏”注明原来的诊断名称及诊断日期。

4、“实足年龄”在诊断时未过生日者为虚年龄减二岁，已过生日者为虚年龄减一岁，未满一岁者为0岁。

5、填写具体职业时须注明具体工种类别，不能只填写工人或干部等。

6、填写地址时请填明区、街道或乡镇、村等详细地址，寄居亲友处或旅社等外埠病人需填写病人的常住户口地址。

7、“ICD-10”编码和“ICD-O”编码由县疾控中心统一填写。