| 姓 名 | 性别 | 民族 | 政治面貌 | ||||||||||||||
| 家庭住址 | 入学前户口 | □城镇 □农村 | |||||||||||||||
| 学 院 | 专业 | 学 号 | |||||||||||||||
| 校内联系电话 | 身份证号 | ||||||||||||||||
| 家庭通讯地址 | 邮政编码 | ||||||||||||||||
| 是否愿意参加慈善或志愿活动 | 是否申请国家助学贷款 | ||||||||||||||||
| 家庭类型 | □健全 □孤儿 □单亲 □残疾 □军烈属 □离异 □重病 | ||||||||||||||||
| 注：1.单亲指一方去世；2.离异家庭注明对方抚养情况；3.孤儿写明监护人的情况及收入和民政补贴；4.军烈属及优抚家庭需提供相应证明；5.残疾及重病家庭需提供县级以上医院证明 | |||||||||||||||||
| 家庭成员情况 | 姓名 | 关系 | 年龄 | 职业 | 月均收入 | 工作单位 | 联系电话 | ||||||||||
| 家庭每月消费总额 | 元 | 家庭每月生活费支出 | 元 | ||||||||||||||
| 影响家庭经济状况有关信息 | 家庭人均年收入 （元）。 学生本学年受资助情况： 。 家庭遭受自然灾害情况及发生时间： 。 家庭遭受突发意外事件及发生时间： 。 其他情况： 。 家庭所在地乡、镇（街道）民政部门名称： 经办人签名： 民政部门联系电话： （加盖公章） | ||||||||||||||||
| 民政部门通讯地址 | 邮编 | ||||||||||||||||
| 累计应交学费及住宿费 | 元 | 目前累计欠费总额 | 元 | ||||||||||||||
1、学生应认真、详细地填写此表中的所有内容，并保证所填信息真实有效；学校如发现填写不实者，将不予任何经济资助，并给予相应处理；
2、家庭成员包括父母、兄弟姐妹；
3、月均收入一栏，若是务农则填写年收入；
4、学生一旦申请家庭经济困难，学校将对其名单及评定分档情况进行公示。
| 学生个人自评及教师评定表 | ||
| 1、生源所在地地处： | 选项：（ ） | |
| A.城镇 B.农村 | ||
| 2、家庭类型： | 选项：（ ） | |
| A.健全 B.孤儿 C.单亲 D.残疾 E.军烈属 F.离异 G. 重病 | ||
| 3、每月伙食支出（平均）： | 选项：（ ） | |
| A.200元以下 B.200-250元 C.250-300元 D.300-350元 E.350元以上 | ||
| 4、每月其他支出： | 选项： | |
| A．100元以下 B．100—150元 C．150—200元 D．200元以上 | ||
| 5、上年受资助类型： ___ 受资助金额： | ||
| A.无资助 B.已受资助，金额在2000元以下 C. 已受资助，金额在2000元(含2000元)以上 | ||
| 6、奖、助学金是否用于必要的学习和生活开支 | 选项：（ ） | |
| A.全部用于必要学习和生活开支 B.大部分用于学习和生活开支 | ||
| C.较少部分用于学习和生活开支 D．用于其它消费 | ||
| 7、生活节俭、不铺张浪费 | 选项：（ ） | |
| A.十分符合 B.比较符合 C.基本符合 D.不符合 | ||
| 8、衣着朴实，不互相攀比，不购买名牌服装等 | 选项：（ ） | |
| A.符合 B.比较符合 C.基本符合 D.不符合 | ||
| 9、爱护公物、珍惜粮食、节约水电 | 选项：（ ） | |
| A.完全做到 B. 基本做到 C.未做到 | ||
| 10、个人高档消费品配置情况（可多选）： | 选项：（ ） | |
| A．电脑 B．手机 C.其它不必要的高消费品 D．无 | ||
| 11、积极参加学校或学院组织的公益劳动： | 选项：（ ） | |
| A. 完全做到 B．基本做到 C.未做到 | ||
| 12、本学年有无违纪现象： | 选项：（ ） | |
| A.违反校规校纪 B．违反所在学院规定 C.其他（学校、学院以外） D.无 | ||
| 辅导员或班导师综合打分： | 辅导员或班导师签字： | |
| （参照“填表说明3”给出分值） | ||
| 填表说明： | ||
| 1.学生按照要求，如实填写表格中的各项内容； | ||
| 2.辅导员或班导师对以上诸项学生自评与学生个人实际困难符合程度给出综合评分； | ||
| 3.评定分值为：A.非常符合：可评定为85—100分 B.比较符合：可评定为70—85分 | ||
| C.基本符和：可评定为 55—70分 D.不符合：可评定为0—55分 | ||
| 4.学生一旦申请家庭经济困难，学校将对其名单及评定分档情况进行公示。 | ||
| 观 测 点 | 符合 | 基本符合 | 比较符合 | 不符合 | 给分 | ||||||
| 在校实际消费表现（70分） | 1、每月基本学习、生活必要支出（200元以下10分，200-300元6分，300-400元4分，400元以上0分 ） | 10 | 6 | 4 | 0 | ||||||
| 2、除每月基本学习、生活费用外，其他各项支出（100元以下4分，100-150元3分，150-200元2分，200元以上0分 ） | 4 | 3 | 2 | 0 | |||||||
| 3、未购买、使用手机等非必需消费品（满分3分） | 3 | 0 | 0 | -3 | |||||||
| 4、未购买、使用MP3等非必需消费品（满分3分） | 3 | 0 | 0 | -3 | |||||||
| 5、未购买、使用DV等高档消费品（满分4分） | 4 | 0 | 0 | -8 | |||||||
| 6、未购买、使用电脑等高档消费品（满分8分） | 8 | 0 | 0 | -10 | |||||||
| 7、生活节俭，不铺张浪费，将获得的奖、助学金用在必要的学习和生活开支上（满分8分） | 8 | 4 | 2 | 0 | |||||||
| 8、不到校外餐馆大肆请客吃饭，无高消费行为（满分6分） | 6 | 3 | 0 | -6 | |||||||
| 9、不经常出入网吧、通宵上网进行网上娱乐活动（满分4分） | 4 | 2 | 0 | -4 | |||||||
| 10、衣着朴实，不互相攀比，不摆阔气，不购买名牌服装等高档消费品（满分6分） | 6 | 3 | 2 | 0 | |||||||
| 11、不佩戴首饰、使用高档化妆品 （满分4分） | 4 | 2 | 1 | 0 | |||||||
| 12、勤俭节约、珍惜粮食、不浪费学校水电（满分6分） | 6 | 3 | 2 | 0 | |||||||
| 13、能够保持宿舍及校园良好生活环境（满分4分） | 4 | 3 | 2 | 0 | |||||||
| 困难 程度 (0—30分) | 家庭经济特别困难 （20—30分） | 家庭经济困难 （10—20分） | 家庭经济一般困难（0—10分） | 家庭经济不困难（0分） | |||||||
| 班级评议小组成员签名 | 班级评定总分 | ||||||||||
1.请各位参与评定的同学认真、如实填写，此表将关系到家庭经济困难学生申请
资助情况；
2.请根据被评定对象现实表现如实给予评价:
在校实际表现分值为“60—70分”可参照“家庭经济特别困难”档给分；
在校实际表现分值为“50—60分”可参照“家庭经济困难” 档给分；
在校实际表现分值为“40—50分”可参照“家庭经济一般困难” 档给分；
在校实际表现分值为“40分以下”不给分；
3.参评人员为班级评定工作委员会：包括班委、学生代表、班级同学、被评定对象所在宿舍成员，总数不少于10人。
4.学生一旦申请家庭经济困难，学校将对其名单及评定分档情况进行公示。
家庭经济困难学生年级（或专业）民主评议表
| 各项参考信息 | 1.家庭人均收入： 元 此处填写“家庭人均收入”与学生信息管理系统上“家庭人均收入”栏填写应一致，如家庭人均收入出现明显提高或降低的，请后附情况说明。 详细说明： |
2.学生个人自评及教师评定表中辅导员或班导师综合打分： 分 | |
3.学生班级民主评议表中班级民主评议分值分： 分 | |
年级（或专业）认定评议小组民主评议分值： 分 | |
年级（或专业）认定评议小组成员签名：
认定评议小组组长签字：
| |
| 各项评定分值 | 班级民主评议（100分） | ||
| 个人及教师评定（100分） | |||
| 年级(或专业)民主评议（100分） | |||
| 综合分（Z） | |||
| 综合分评定分值计算依据：Z=B×30%+N×40%+J×30% （其中，Z为综合分；B、N、J、分别为班级民主评议、年级（或专业）民主评议、个人自评及教师评定，计算结果Z（综合分）精确到小数点后两位）。 | |||
| 辅导员或班导师签字 | |||
| 学院初审 意见 | （盖章） 年 月 日 | ||
| 学校审批意见 |
（盖章） 年 月 日 | ||
Copyright © 2019-2025 51dongshi.net 版权所有
违法及侵权请联系：TEL:177 7030 7066 E-MAIL:11247931@qq.com 本站由北京市万商天勤律师事务所王兴未律师提供法律服务
