姓名： 性别： 年龄： 房号：
| 项目 | 得分 | 评分细则 |
| " 生活能力 | 0分 | 除个人生活自理外（如饮食、洗漱、穿戴、大小便），能料理家务或当家管理事务 |
| 1分 | 除个人生活自理外，能做家务，但欠好，家庭事务安排欠条理 | |
| 2分 | 个人生活能自理，只有在他人帮助下才能做些家务，但质量不好 | |
| 3分 | 个人基本生活事务能自理（如饮食、大小便），在督促下可洗漱 | |
| 4分 | 个人基本生活事务（如饮食、大小便）需要部分帮助或完全依赖他人帮助 | |
| " 工作能力 | 0分 | 原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作可照常进行 |
| 1分 | 原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作能力有所下降 | |
| 2分 | 原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作明显不如以前，部分遗忘 | |
| 3分 | 对熟练的工作只有一些片段保留，技能全部遗忘 | |
| 4分 | 对以往的知识或技能全部遗忘 | |
| " 时间/空间定向 | 0分 | 时间观念（年、月、日、时）清楚；可单独出远门，能很快掌握新环境的方位 |
| 1分 | 时间观念有所下降，年、月、日清楚，但有时相差几天，可单独来往于近街，知道现住地的名称和方位，但不知回家路线 | |
| 2分 | 时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年，只能单独在家附近行动，对现住地只知道名称，不知道方位 | |
| 3分 | 时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午，只能在左邻右舍间串门，对现住地不知名称和方位 | |
| 4分 | 无时间观念，不能单独外出 | |
| " 人物定向 | 0分 | 知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、侄子侄女等称谓的意义；可分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当称呼 |
| 1分 | 只知道家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人 | |
| 2分 | 只认识常同住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨熟人和生人 | |
| 3分 | 只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈分 | |
| 4分 | 只认识保护人，不辨熟人和生人 | |
| " 社会交往能力 | 0分 | 参与社会，在社会环境有一定的适应能力，待人接物恰当 |
| 1分 | 能适应单纯环境，主动接触人，初见面时难让人发现智力问题，不能理解隐喻语 | |
| 2分 | 脱离社会，可被动接触，不会主动待人，谈话中很多不适词句，容易上当受骗 | |
| 3分 | 勉强可与人交往，谈吐内容不清楚，表情不恰当 | |
| 4分 | 难以与人接触 | |
| 社会参与总分 | 分 | 上述5个项目得分之和 |
| 社会参与分级 | 总分0～2分，社会参与能力完好； 总分3～7分，社会参与能力轻度受损； 总分8～13分，社会参与能力中度受损； 总分14～20分，社会参与能力重度受损。 | |
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