诊疗技术权限审批表
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责编：小OO
时间：2025-10-02 01:01:24
诊疗技术权限审批表
姓 名性 别年 龄最高学历职 称获现职称后从事临床工作时间申请时间所在科室专 业身份证号工 号资格证号联系电话执业证号申请医师级别（√）低年资住院医师□ 高年资住院医师□ 低年资主治医师□ 高年资主治医师□ 低年资副主任医师□ 高年资副主任医师□主 任 医 师□申请权限（√）Ⅰ级手术□ Ⅱ级手术□ Ⅲ级手术□ Ⅳ级手术□高风险诊疗项目□新技术项目□个人鉴定及申请理由： 科室意见： 科主任签名：年 月 日医教部意见： 签名（盖章） 年 月 日诊疗
导读姓 名性 别年 龄最高学历职 称获现职称后从事临床工作时间申请时间所在科室专 业身份证号工 号资格证号联系电话执业证号申请医师级别（√）低年资住院医师□ 高年资住院医师□ 低年资主治医师□ 高年资主治医师□ 低年资副主任医师□ 高年资副主任医师□主 任 医 师□申请权限（√）Ⅰ级手术□ Ⅱ级手术□ Ⅲ级手术□ Ⅳ级手术□高风险诊疗项目□新技术项目□个人鉴定及申请理由： 科室意见： 科主任签名：年 月 日医教部意见： 签名（盖章） 年 月 日诊疗
| 姓 名 | | 性 别 | | 年 龄 | |
| 最高学历 | | 职 称 | | 获现职称后从 事临床工作时间 | |
| 申请时间 | | 所在科室 | |
| 专 业 | | 身份证号 | |
| 工 号 | | 资格证号 | |
| 联系电话 | | 执业证号 | |
| 申请医师 级 别 （√） | 低年资住院医师 □ 高年资住院医师 □ 低年资主治医师 □ 高年资主治医师 □ 低年资副主任医师 □ 高年资副主任医师 □ 主 任 医 师 □ |
| 申请权限（√） | Ⅰ级手术 □ Ⅱ级手术 □ Ⅲ级手术 □ Ⅳ级手术 □ 高风险诊疗项目 □ 新技术项目 □ |
| 个人鉴定及 申请理由： | |
| 科室意见： 科主任签名： 年 月 日 | 医教部意见： 签名（盖章） 年 月 日 |
| 诊疗技术资格许可 授权考评小组意见 签名（盖章） 年 月 日 |
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平顶市第一人民医院
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姓 名性 别年 龄最高学历职 称获现职称后从事临床工作时间申请时间所在科室专 业身份证号工 号资格证号联系电话执业证号申请医师级别（√）低年资住院医师□ 高年资住院医师□ 低年资主治医师□ 高年资主治医师□ 低年资副主任医师□ 高年资副主任医师□主 任 医 师□申请权限（√）Ⅰ级手术□ Ⅱ级手术□ Ⅲ级手术□ Ⅳ级手术□高风险诊疗项目□新技术项目□个人鉴定及申请理由： 科室意见： 科主任签名：年 月 日医教部意见： 签名（盖章） 年 月 日诊疗
