主要负责人和安全管理人员培训

火灾概况：

2013年10月11日凌晨2时59分，位于石景山区苹果园南路的喜隆多商场开始着火，大火整整烧了八个多小时，直到上午11时才被扑灭，过火面积约1500平米。北京市指挥中心共计调派了15个消防中队的63辆消防车、

300余名官兵会同石景山分局相关部门赶赴现场处置。

第一个发现明火的人员：

起火原因：麦当劳电动自行车充电时起火

央视披露的商场内部视频显示，2013年10月11日凌晨2点49分33秒，麦当劳餐厅一角发生险情，麦当劳一名女员工从里边惊慌跑出，自行离去，随即烟雾越来越大，留在餐厅里的顾客们这才惊觉开始陆续逃离餐厅。不到2分钟时间，整个餐厅已经完全被浓烟笼罩。2点51分30秒，画面呈雪花状，很快全屏转黑，监控探头已经被火烧到。

问题：首先发现险情的女值班店长和另一名员工

既未处置火情也未第一时间通知顾客疏散，其失

职导致了最佳灭火时机。（加强个人消防能力提

升＋定期应急演练）

中控室值机人员的第一反应：

喜隆多商场消防中控室的监控录像显示，凌晨2点52分54秒，中控室里的自动报警和自动灭火系统开始报警，此时麦当劳餐厅的明火已经起来了，画面上一名男性值班人员起身按了一下报警器，又回到了座位上。

2分钟后，第二个报警器又开始报警，值班保安又摁断报警音，坐下继续打游。央视披露的视频显示，尽管消了音，但他身后的报警器一直在闪烁。凌晨3点01分，商场消防中控室内，突然有大面积的报警灯闪烁起来，显示火势

已经大范围蔓延，这名工作人员这时才停下手中的游戏。商场外马路上的监控录像显示，此时，麦当劳里的人已经全部跑出了餐厅，火光映亮了街道。

问题：发生如此大范围报警，值班人员第一时间启动自

动喷水灭火系统，保护没有起火的楼层，但值班人员未

这样做。（职业准则＋突发火情处置程序）

设备管理隐患＋中控人员的能力：

自动报警系统未按规设成自动启动状态

市消防局副李进接受央视采访时称，单位的消防自动报警、自动喷淋设施等要靠中控室进行控制，按照规程这个系统应该设置在自动启动状态。但据调查，喜隆多商场擅自改成了手动状态，上述值班人员始终没有启动这个系统。

监控记录显示，从发现大面积火警开始后的四分钟时间内，值班人员始终在翻看研究说明书。后来又跑进来两名值班人员，但他们同样手足无措，没有人启动自动灭火系统。

问题：控制系统应

该设置在自动启动

状态，禁止擅自改

成手动状态

操作演练

结果是什么？

一、人员牺牲：2013年10月11日17时确认两名消防员牺牲，经确认，在火灾扑救中，石景山消防支队司令部参谋长刘洪坤(少校)、处中队副中队长刘洪魁(中尉)壮烈牺牲

二、财产损失：过火面积1500平米，烧毁商户财物，动用各方人力、物力。三、5名被告人分别是麦当劳杨庄餐厅总经理李晓燕、生产运营经理陈衍杰、喜隆多购物中心办公室主任齐新、经理陶张明以及消防中控员刘波。其中，年龄最小的陈衍杰仅25岁。5名被告人均被指控犯重大责任事故罪，除刘波外，另外四人均于今年1月

份被取保候审。

我们能从中总结出来什么？

一、主要负责人和安全管理人员

必须履行的职责安法第十生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：

（一）建立、健全本单位安全生产责任制（主要负责人、分管安全负责人、安全管理人员、部门科室负责人、特殊工种、具体岗位操作人员、其他从业人员）

（二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程（1.安全生产教育培训制度、安全检查或隐患排查制度、安全例会制度、特种作业人员管理制度、安全投入管理制度、消防安全管理制度、具有较大危险场所管理制度等2.重点岗位、重点设备安全操作规程）

（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划（1.制定安全教育培训计划、组织人员安全教育培训，且做好记录，要有培训试卷，确定安全教育培训归口管理部门2.一般行业主要负责人和安全管理人员外部培训取证；新入职员工岗前安全教育培训不少于24学时，公司级、部门级、班组级；在职员工每年安全教育培训不少于8个小时等）（四）保证本单位安全生产投入的有效实施（1.制定年度安全生产投入计划，专款专用2.；每笔安全投入都要留存投入票据；3.为员工缴纳工伤保险；4.企业购买安责险）

（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患（1.制定年度检查计划；2.每年至少带队参加4次综合性大检查；3.有检查、有限时整改、有复查形成闭环管理，提供安全整改资金）

（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案（1.组织编写本单位综合应急预案、专项应急预案、现场处置预案；每年至少演练一次综合应急预案或者专项应急预案，每半年演练一次现场处置预案；2.每次演练结束要有总结或评价）

（七）及时、如实报告生产安全事故（1.企业发生事故及时向上级领导部门汇报2.发生事故向企业员工进行告知，四不放过原则处理）

安法第第二十二条安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：(一)组织或者参与拟定本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急

救援预案；（1.安全生产教育培训制度、安全检查或隐患排查制度、安全例会制度、特种作业人员管理制度、安全投入管理制度、消防安全管理制度、具有较大危险场所管理制度等2.重点岗位、重点设备安全操作规程）

（二）组织或者参与拟定本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（1.协助制定安全教育培训计划、组织人员安全教育培训，且做好记录，要有培训试卷，确

定安全教育培训归口管理部门2.一般行业主要负责人和安全管理人员外部培训取证；新入职员工岗前安全教育培训不少于24学时，公司级、部门级、班组级；在职员工每年安全教育培训不少于8个小时等）（三）督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；（多数企业不存在重大危险源）（四）组织或者参与本单位应急救援演练；（每年至少演练一次综合应急预案或者专项应急

预案，每半年演练一次现场处置预案；2.每次演练做好记录）

（五）检查本单位安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（定期对企业进行安全检查，在电气、消防、设备设施、场所环境、人员操作行为等

发行安全隐患及时采取措施）

（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程行为；（1、严禁违反劳动

纪律2、违反操作规程、违章指挥）

（七）督促落实本单位安全生产整改措施；（在电气、消防、设备设施、场所环境、人员操

作行为等发行安全隐患制定可行的安全措施，督促技术、设备等相关部门落实整改）

《企业安全生产责任体系五落实五到位规定》

2015年3月16日，监管总局印发了《企业安全生产责任体系五落实五到位规定》各企业要将规定张贴在醒目位置，并严格按照要求，抓紧完善安全生产领导责任制，调整安全生产管理机构和人员，建立相关工作制度。2015年年底所有规模以上企业必须做到安全生产责任体系五落实五到位

，2016年扩大到所有规模以下企业。

一、党政同责：

必须落实党政同责要求，董事长、党组织、总经理对本企业安全生产工作共同承担领导责任。二、一岗双

责：

必须落实安全生产“一岗双责”，所有领导班子成员对分管范围内安全生产工作承担相应职责。

安法第十九条生产经营单位的安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容，并保证安全生产责任制的落实。

三、组织领导机构：

必须落实安全生产组织领导机构，成立安全生产委员会，由董事长或

总经理担任主任。

四、安全管理力量：必须落实安全管理力量，依法设置安全管理机构，配齐配强

注册安全

工程师等专业安全管理人员。

五、报告制度：必须落实安全生产报告制度，定期向董事会、业绩考核部门报告

安全

生产情况，并向社会公示。

海因里希“安全金字塔”法则：

1941年美国的海因里希从统计55万起安全事故分析得出的。

1

死亡

重伤

启发1：事故的发生是不可避免的；

启发2：事故后果的严

29 重性随数量积累上升轻伤

300

未遂事故杜邦管理统计：

发生的事故有4%为物的不安全状态； 96%为人的不安全行为。

物的不安全状态环境的因

素

生产安全事故的原因

人的不安全行为管理的缺

陷多米诺骨牌事故连锁理论：

海因里希最早提出事故因果连锁理论的。该理论的核心思想是：伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列原因事件相继发生的结果，即伤害与各原因相互之间具有连锁关系。

事故因果连锁过程包括如下5种因素：

（1）遗传及社会环境（M）

（2）人的缺点（P）

（3）人的不安全行为或物的不安全状态（H）

（4）事故（D）

（5）伤害（A）

多米诺骨牌事故连锁理论：

上述事故因果连锁关系，可以用5块多米诺骨牌来形象地加以描述，如下图 所示。

如果第一块骨牌倒下（即第一个原因出现），则发生连锁反应，后面的骨牌 相继被碰倒（相继发生）。

多米诺骨牌事故连锁理论

多米诺骨牌事故连锁理论：

该理论积极的意义：如果移去因果连锁中的任一块骨牌，则连锁被破坏，事 故过程被中止。

海因里希认为，企业安全工作的中心就是要移去中间的骨牌——防止人的不 安全行为或消除物的不安全状态，从而 中断事故连锁的进程，避免伤害的发生。

H

D

事故连锁被打断

妻子的寄语：你是我们一家人的支柱，有你才是家

父母的寄语：年迈的我们唯一的心愿就是你们平安、健康

社会的

效益

企业的

效益

员工的

效益

安全的

核心效

益