项目
| 分值 | 考核内容 | 评分细则 | 存在问题 |
| 体温单 （25分） | 1.页面整洁、无皱折、破损、修改方法正确。 | 5分，一项不符合要求扣1分 | |
| 2.入院/出院/转入/手术/分娩/死亡时间/请假/外出等按要求填写。 | 5分，一项不符合要求扣1分 | ||
| 3.体温、脉搏、呼吸按要求加测，时间、数值绘制正确。 | 5分，一项不符合要求扣1分 | ||
| 4.新入、转入病人当日有血压、体重、身高记录，以后每周至少有一次血压，体重记录。 | 5分，一项不符合要求扣1分 | ||
| 5.眉栏，底栏，项目齐全、准确。 | 5分，一项不符合要求扣1分 | ||
| 医嘱单及 执行单 （20分） | 1.页面整洁、无漏项。 | 5分，一项不符合要求扣1分 | |
| 2.按要求执行医嘱，谁执行谁签字。 | 5分，一项不符合要求扣1分 | ||
| 3.特殊标记正确，如皮试，皮肤标识等。 | 5分，一项不符合要求扣1分 | ||
| 4.医嘱执行规范，抗生素执行时间准确。 | 5分，一项不符合要求扣1分 | ||
| 护理记录 （35分） | 1.页面整洁、项目齐全、字体工整。 | 5分，一项不符合要求扣1分 | |
| 2.医学术语、通用英文缩写准确，无错别字，修改正确。 | 4分，一项不符合要求扣1分 | ||
| 3.时间表述正确，采用24小时制，精确到分钟。 | 3分，一项不符合要求扣1分 | ||
| 4.病情变化，特殊用药及治疗护理措施记录及时、客观。 | 5分，一项不符合要求扣1分 | ||
| 5.各种监护指标、特殊处置及侵入性操作准确记录。 | 5分，一项不符合要求扣1分 | ||
| 6.各种导管引流、切口敷料、卧位及皮肤黏膜有观察记录，出入液量记录规范。 | 5分，一项不符合要求扣1分 | ||
| 7.因抢救原因，未能及时书写危重病人的护理记录，应在抢救结束后6小时内（本班）据实补记，并加以注明。 | 3分，一项不符合要求扣1分 | ||
| 8.病历首页出入院时间与护理评估单/体温单一致，护理记录打印后责任护士签全名。 | 3分，一项不符合要求扣1分 | ||
| 9.遵循客观、真实、准确、及时、完整原则，总体书写质量好。 | 2分，一项不符合要求扣1分 | ||
其他记录 （20分） | 1.入院护理评估单：记录内容准确、齐全、及时。 | 5分，一项不符合要求扣1分 | |
| 2.健康教育计划单：记录内容准确、齐全、及时。 | 5分，一项不符合要求扣1分 | ||
| 3.患者安全风险评估单：规范正确、措施完善。 | 3分，一项不符合要求扣1分 | ||
| 4.输血护理记录单：项目齐全、记录精准。 | 2分，一项不符合要求扣1分 | ||
| 5.转科护理记录单：项目齐全、双签字清晰。 | 2分，一项不符合要求扣1分 | ||
| 6.患者知情告知单：项目齐全、双签字清晰。 | 3分，一项不符合要求扣1分 |
| 合计得分 |
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