病例分析1 肺栓塞一例

1、患者王响仔，女，54岁，患者缘于3月前无明显诱因感胸部闷痛不适，放射至左肩部，以活动后明显，无呼吸困难，在当地医院未正规治疗，2月前出现发热，伴畏寒，多为午后，体温38.5℃左右，不超过39℃，伴咳嗽，咳白色粘液痰，量中，有时痰中带血，血量少，无盗汗，寒战。在当地医院诊治，效果不明显，来我科求医，胸部CT示：右下肺部动脉分支栓塞。查D-二聚体阳性，考虑为肺栓塞，给予低分子肝素钙，华法林抗凝等对症支持治疗，患者病情明显好转，出院后一直服用华法林1片/1次/天。半月前患者又感胸部闷痛不适，放射至左肩部。无咯血，无呼吸困难，无发热，无晕厥，无眼球上翻、四肢抽搐，无口吐白沫，今日又来我院就诊，门诊拟“肺栓塞”收入住院。患者精神稍差饮食正常，睡眠差，大小便正常，体重无明显减轻。

2、既往史：否认高血压、糖尿病、肺结核病史，否认药物过敏史。

3、体格检查：T36.6℃   P78次/分   R20次/分   BP132/91mmHg,神智清，精神稍差，颈部软，听诊右下肺呼吸音稍低，未闻及明显干湿性罗音，心前区无隆起，心界正常，心率78次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，无反跳痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿。

4、辅助检查：2010年10月26日我院D-二聚体阳性，心肌酶谱阴性，胸部CT增强CPTA示：右下肺部动脉分支栓塞，考虑肺栓塞

5、诊疗计划: (1)完善检查:三大常规、血生化、凝血功能、D-二聚体（2）暂予华法林抗凝治疗等对症支持治疗（3）根据检查结果调整治疗方案。

血常规：

        2010-12-21：钾5.3 mmol/L

用药情况：华法林片2.5mg口服  1次/日2010.12.21—

          双氯芬酸钠缓释片75mg口服 2次/日2010.12.21—

          地榆升白片  3片 口服 3次/日2010.12.24—

复方氨基酸（18AA）12.5g+丙氨酰—谷氨酰胺注射液（DTM）10G  ivgtt

2010.12.22

问题讨论：

1．华法林的剂量如何调整？

2．华法林与双氯芬酸钠可以合用吗？是否有相互作用？华法林是否会增加双氯芬酸钠致消化道出血的风险？

3．患者WBC及PLT下降的原因是什么？

4．地榆升白片能否及时纠正WBC下降？可否用瑞白治疗？

5．丙氨酰—谷氨酰胺注射液为什么要以复方氨基酸（18AA）为载体输注？有无配伍比例的要求？

6．PLT下降是否会增加该患者的出血风险？是否需要药物干预？（如使用升PLT的药）