腹腔镜脾切除

自1991年Delaitre完成世界首例腹腔镜脾切除术(laparoscopic splenectomy,LS)后，LS成为最常用的腹腔镜实体脏器切除术之一。LS与开腹脾切除术相比具有术中出血少、术后康复快、住院时间短等优点。此手术是经典的腹腔镜手术，要求腹腔镜医师掌握脾脏及周围组织的精细解剖，掌握较高的腹腔镜技术。成功的LS包括认真的术前准备，患者的体位选择，手术入路，探查副脾，游离、切除脾脏，取出脾脏，术后管理。2000年10月至2009年3月我们共完成腹腔镜脾手术121例，包括118例腹腔镜脾切除术，1例腹腔镜副脾切除术和2例脾囊肿开窗术。包括原发性血小板减少性紫癜59例，遗传性球形红细胞增多症34例，地中海贫血5例，肝硬化门脉高压脾亢8例，脾囊肿6例，脾脓肿1例，脾血管瘤4例，脾淋巴管瘤2例，原发性血小板减少性紫癜脾切除术后残余副脾1例，脾破裂1例。均取得较好的疗效。本组113例脾体积正常或轻度肿大，8例肝硬化巨脾，长度均超过20cm，手术时间1～5h，平均2.5h。1例在开展LS的早期因分离脾下极血管时发生大出血而中转开腹，1例术后1h发现引流管内搏动性出血，再次剖腹探查发现左腹壁戳孔肌层动脉出血，予以缝合止血。下面就LS的适应证、禁忌证及手术技巧与同道们共同探讨。

　　1 LS的适应证与禁忌证

　　腹腔镜技术的进步和设备的更新使以往一些绝对禁忌证变成相对禁忌证，相对禁忌证变成适应证。LS的手术适应证与开腹脾切除术基本相同，包括：(1)需行脾切除的血液疾病，如原发性血小板减少性紫癜、遗传性球形红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、镰状细胞贫血等;(2)各种脾脏良性疾病，如脾动脉瘤、脾错构瘤、脾脓肿、脾囊肿等;(3)急性脾破裂、迟发性脾破裂，患者生命体征稳定者。绝对禁忌证：(1)难以纠正的凝血功能障碍;(2)心、肺、肾等重要脏器功能不全，不能耐受全麻者;(3)Ⅳ级外伤性脾损伤;(4)有上腹手术史，腹腔粘连严重者。相对禁忌证: (1)脾恶性肿瘤;(2)妊娠;(3)巨脾等。术前行B超和CT检查可评估脾脏大小，自脾脏上极至下极的距离小于11cm为正常，11～20cm为中度脾肿，大于20cm为巨脾[1]。

　　2 LS的方法及注意事项

　　虽然有的教科书上说脾脏的血管解剖比较固定，但进一步的研究表明脾脏的血管解剖千变万化，不存在解剖完全相同的脾脏。Michels将脾门血管分为分支型和主干型，分支型占70%，主干型占30%。如果脾蒂宽度占脾内侧表面的25%～33%，提示可能为主干型，脾动脉一般在距脾门4cm内发出分支，分支数量3～4支。如果脾蒂宽度占脾内侧表面的75%以上，提示可能为分支型，此类型的脾动脉在远离脾门时就发出分支进入脾门，分支数量较多[2]。分支型宜用钛夹分别处理各血管分支，而不必用内镜血管切割吻合器(Endo GIA)，可节省手术费用。手术体位分为仰卧位和侧卧位。我们多采用仰卧分腿位即改良截石位，脐下缘和剑突下各置入10mm Trocar，左锁骨中线肋缘下置入12mm Trocar，在脐和剑突连线上或右上腹再置入1～2枚5mm Trocar。也可采用右侧卧位，左侧腹壁纵行置入3枚10mm Trocar，左腋后线上再置入1枚5mm Trocar[3]。仰卧位的优点是可较早暴露脾门血管，较易寻找副脾，如同时行其他手术无需变换体位。右侧卧位的优点是腹内脏器自然右移，脾脏显露清楚，可方便游离脾门后方，更易看清胰尾、脾肾韧带，减少因暴露脾门而带来的副损伤。术中可根据脾脏大小及操作需要来调节手术床的倾斜度、Trocar的穿刺位置，从而兼顾两种体位的优点，必要时观察孔和操作孔可以互换。

　　2.1 患者准备 术前1d进流质饮食，肠道准备，术晨禁饮食，放置鼻胃管，备皮等，严重贫血者术前可适量输注浓缩红细胞。血小板严重减少者可输注血小板，但不建议术前输注，可在术中脾动脉控制后再输注，以减少血小板的破坏。原发性血小板减少性紫癜患者如术前使用肾上腺皮质激素，应根据病情适当加大口服剂量或改用静脉应用，术中、术后仍需使用适当剂量激素。

　　2.2 器械准备 除常规的腹腔镜设备外，还需准备Endo GIA、白色钉仓、套扎器等，用于大血管的处理。超声刀用于分离脾周韧带。还需准备一套开腹器械，随时准备中转开腹。

　　2.3 手术过程 采用气管插管全身麻醉。取改良截石位，左侧抬高45°，术者立于患者两腿之间，扶镜助手立于患者右侧，第2助手立于左侧。

　　2.3.1 建立气腹 脐上缘做一切口，置入10mm Trocar，建立CO2气腹，压力13mm Hg，插入30°腹腔镜，探查腹腔。如为血液病患者，一定要先探查有无副脾，遗留副脾可导致血液病的复发。在手术过程中或近结束时再探查副脾，可能会因术野受到血液污染而影响探查结果。副脾多见于脾门、脾蒂、胰尾、大网膜、脾结肠韧带、肠系膜等处，其他少见部位有女性的左附件区等[4]。

　　2.3.2 建立操作孔 采用四孔法操作。12mm主操作孔在左锁骨中线肋缘下， 10mm及5mm辅助操作孔分别在剑突下方及剑突与脐连线的中点处。

　　2.3.3 游离脾脏 首先分离脾下极及脾结肠、脾肾韧带。抬起脾下极，用超声刀离断脾结肠、脾肾韧带，遇较粗血管时可用钛夹夹闭。然后分离脾胃韧带，脾脏因自身重力作用向左侧倾斜，脾胃韧带形成一定的张力，分离脾胃韧带较为容易。最后分离脾膈韧带，如较困难，可在手术最后分离。分离脾胃、脾结肠韧带时离胃、结肠要有一定的距离，避免伤及胃、结肠，导致穿孔。进行脾相关韧带的离断时，最好离脾约1cm，以便抓提脾脏。挑拨脾脏时须用钝性器械，其远端要超出脾脏，避免戳破脾脏。在门脉高压时脾膈韧带、脾肾韧带中可能会有较粗的血管，要引起注意。

　　2.3.4 处理脾蒂 脾周韧带全部游离后，显露脾蒂。腹腔镜下脾动脉壁厚、灰白色、有搏动;脾静脉壁薄、淡蓝色、管径较粗、无搏动。有时打开胃结肠韧带后即可发现胰腺上缘蜷曲、搏动的脾动脉，在巨脾手术时可先处理脾动脉以控制进脾血流，术中若遇出血可较易处理，同时脾脏缩小也有利于手术的进行。紧贴脾门使用Endo GIA直接离断脾蒂血管。必须注意，有30%的胰尾紧贴脾门，73%的胰尾距脾门1cm之内[5]，离断脾蒂前，要小心游离胰尾，尽量不要伤及胰尾。有少许胰尾被切割吻合器离断，一般不会造成严重后果。有切迹的脾脏及脾蒂宽广者，其脾蒂血管构成往往很复杂，有多个分支血管进入脾门，处理起来要更加谨慎。脾蒂多用切割吻合器离断，也可将脾动、静脉分支逐一游离后在其近、远端上钛夹，但一定要注意这两种方法往往不能同时应用，因为钛夹会阻碍切割吻合器的放置和切割。切割吻合器不能盲目放置，一定要确保已将所需离断的组织钳夹完全，切割吻合器的头部已露出，否则不易将脾蒂一次性彻底处理，可能引起出血，也容易损伤胰尾。

　　2.3.5 脾脏的取出 取脾的过程需要耐心。将标本袋置入腹腔，充分展开，将切下的脾脏放入标本袋内，用扩张器适当扩大切口，将标本袋口拉出切口外，再将标本用手指捣碎或卵圆钳夹碎后取出。有时需在捣碎脾组织前通过标本袋口取一小块脾组织活检，以防夹碎脾组织后影响病理学诊断。取脾过程中要注意防止脾实质或脾血污染腹腔，形成脾种植，导致某些血液病或脾肿瘤术后复发。脾脏取出后，冲洗腹腔，彻底止血，放置负压引流管于脾窝内，经腹壁外侧穿刺孔引出，缝合固定。关闭气腹，缝合穿刺孔，手术结束。

　　术中助手的配合非常重要，在暴露脾脏过程中有时要拨开肝脏，有时要挑起脾脏，有时要夹住并提起胃肠，如不小心，可损伤肝脾，导致空腔脏器穿孔。术中发现应及时处理，术中未发现则可导致术后腹腔出血、腹膜炎等并发症。

　　手助腹腔镜脾切除术是一种新型LS术式，能降低腹腔镜脾切除术的风险和难度。手助腹腔镜脾切除术常能完成常规LS较难完成的巨脾手术[6]。术者的非优势手利用气腹保护装置通过腹壁小切口进入腹腔，用手直接参与手术，弥补了常规腹腔镜手术无触觉的缺点，但并未减少手术的创伤，患者的腹壁留有相对大的手术疤痕，不利于美容。此术式在肥胖患者身上实施也有困难。有学者曾在腹腔镜脾手术前行脾动脉栓塞术，控制脾脏血供，减少脾体积，在减少中转开腹率上取得了一定的效果[7]。

　　目前，腹腔镜脾切除术已被许多腔镜医师所掌握。随着术者LS经验的不断积累，手术器械的不断改进，手术时间会进一步减少，手术的安全性也会大大增加。LS在国内必将得到很快推广，从而成为脾脏切除的首选术式。

【参考文献】