住院患者跌倒、坠床风险评估护理指导意见

防范与减少患者跌倒意外事件是医院质量管理中的重要方面,也是评价医疗护理质量的重要指标。护理人员是控制导致患者跌倒的不安全因素的主要实施者，在住院患者跌倒风险评估、实施跌倒预防措施方面起主导作用。根据山东省护理质控中心《住院患者五项风险评估与护理指导意见》，制定本院住院患者跌倒/坠床风险评估与护理指导意见，供各护理单元参照执行。 

一、定义及相关概念 

（一）跌倒：指住院患者在医疗机构任何场所，未预见性的倒于地面或倒于比初始位置更低的地方。可伴或不伴有外伤。所有无帮助及有帮助的跌倒均应包含在内，无论其由生理原因（如晕厥）或是环境原因（如地板较滑）造成。若患者是从一张较低的床上滚落至垫子（地面）上也应视其为跌倒。 

（二）跌倒伤害：指患者跌倒后造成不同程度的伤害甚至死亡。跌倒对患者造成的影响，根据美国国家护理质量指标数据库（NDNQI）做出的分级定义如下： 

1.无：没有伤害。 

2.严重度1级（轻度）：不需或只需稍微治疗与观察之伤害程度，如擦伤、挫伤、不需要缝合之皮肤小撕裂伤等。 

3.严重度2级（中度）：需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理处置观察伤害程度，如扭伤、大或深的撕裂伤、皮肤撕破或小挫伤等。  

4.严重度3级（重度）：需要医疗处置及会诊之伤害程度，如骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等。 

5.死亡：患者因跌倒产生的持续性损伤而最终致死。 

二、评估工具及风险分级 

（一）青少年、成人使用《Morse 跌倒风险评估量表》（见附件一）进行评估，总分≤24分为无风险，25～44分为低风险，≥45分为高风险。其中“中深度镇静及手术后（局麻除外）的麻醉过程及复苏后6h、产妇产后24h内、步态不稳、肢体无力、晚期妊娠、重度贫血、视物不清、意识障碍、头晕、眩晕、精神状态差”自动列入高风险患者。 

（二）儿童（≤14岁）使用《Humpty Dumpty 跌倒风险评估量表》（见附件二）进行评估，评分7～11分为低风险，≥12分为高风险。 

三、评估时机 

（一）首次评估：患者入院后2小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估。 

（二）再次评估：评估为高风险患者，每天再评估1次（白班）。低风险成人患者每周再评估1次。有以下情况者需要再次评估： 

1.病情变化，如手术前后、疼痛、意识、活动、自我照护能力等改变时。 

2.使用影响意识、活动、易导致跌倒的药物，如抗胆碱药、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫药、缓泻药、利尿脱水药、降糖药、抗过敏反应药、阿片类止痛药、抗抑郁药、抗精神病药物、眼药水时。 

3.转病区后。 

4.发生跌倒事件后。 

5.特殊检查治疗后。 

6.自动列为高风险患者解除后。 

四、预防护理措施 

（一）警示标识：评估高风险患者应在床边或其它醒目位置放置防跌倒警示标识。 

（二）环境：光线充足，提供足够的照明，夜晚开地灯；走廊及卫生间安装扶手；及时清除病房、床旁、通道及卫生间障碍，保持通道畅通；如遇雨雪天气地面湿滑，各出入口放置防滑垫，保洁人员及时清扫地面水渍；保持病区地面清洁干燥，告知卫生间防滑措施（淋浴时有人陪伴），鼓励使用卫生间扶手。 

（三）设施：病床高度合适，患儿应使用床栏，将日常物品放于患者/患儿易取处；教会患者/患儿/家属使用床头灯及呼叫器，放于可及处，及时回应患者的呼叫；所有带轮子的床、轮椅、平车都要有锁定装置，使用前应检查锁定装置功能是否正常，患者坐轮椅时要使用安全带；转运时必须拉起床栏或平车护栏，系好安全带。 

（四）患者及家属教育：门诊区域、病区走廊、卫生间张贴预防跌倒标识及温馨提示；专人(家长或监护人)陪住，活动时有人陪伴，指导患者渐进坐起、渐进下床、上下轮椅的方法；穿舒适的防滑鞋及衣裤，为患者提供步态技巧指导；教育患者需要任何协助时，主动寻求工作人员的帮助，如厕时有紧急情况，按厕所内的紧急呼叫按钮呼叫工作人员（或呼叫求助）；教育患者行走时出现头晕、双眼发黑、下肢无力、步态不稳等情况时，立即原地坐（蹲）下或靠墙，呼叫工作人员帮助；教育家属看护儿童，勿在通道上跑动或在候诊椅上过度玩耍；教育家属扶好孕妇、老人，注意周围环境及走动的人群，避免碰撞跌倒。 

（五）高风险患者预防性干预措施：加强对患者/患儿夜间巡视；通知医生患者/患儿的高危情况并进行有针对性的治疗；将两侧床栏全部抬起，在患者/患儿下床活动时家长或监护人照护，需要协助时要呼叫求助；如患者神志障碍，必要时患者活动，适当约束，家属参与照护；加强营养，定期协助患者排尿、排便；如家长或监护人要离开，要求家长必须通知护士，在家长及监护人外出期间由护士负责照护。 

五、相关文件 

(一)《美国医疗机构评审国际联合委员会医院评审标准（第五版）》 

（二）《三级综合医院评审标准（2011 版）》 

附件：  

附件一、《Morse 跌倒风险评估量表（2008 版）》 

附件二、《Humpty Dumpty 跌倒风险评估量表》 

附件三、《患者预防跌倒告知书》 

参考文献：

山东省护理质控中心《住院患者五项风险评估与护理指导意见》（2016.08）

附件一:       Morse 跌倒风险评估量表（2008 版）

风险级别 

在入院、病情发生变化、转病区时，以及发生跌倒事件之后应使用本量表进行评估。 

1.近3个月有无跌倒：患者在本次住院期间或近3个月出现过跌倒事件，评25分。如果没有，评0分，若因撞击等外部力量导致的跌倒不属于跌倒史。 

2.多于一个疾病诊断：患者病案中有两项或更多医学诊断（两个及以上不同系统的疾病诊断）评15分，只有一项评0分。 

3.使用行走辅助用具：患者行走时不需要使用任何辅助设备（由护士/陪护协助行走，不视为使用辅助设备），或患者活动时都使用轮椅，或完全卧床不起，评0分。患者行走时使用拐杖、助行器、手杖，评15分。患者在行走时是依扶在家俱上，评30分。 

4.静脉输液：患者使用任何静脉治疗设备或者留置静脉通路（留置针、PICC、CVC、输液港等）评20分，如无评0分。 

5.步态：正常、卧床不能移动评0分。虚弱无力，患者年龄≥65岁，乏力、弓背、步幅短，可能出现步态凌乱评10分。功能障碍，患者可能出现站立困难，平衡差，无法行走评20分。 

6.精神状态：患者表现为意识障碍、躁动不安、沟通障碍、睡眠障碍或是非常自信，高估了自己的能力，忘记了自己的局限性，评15分。患者能对自己的行走能力进行正确评估就是“正常”，评0分。 

7.评分和风险级别：对各变量评分，计算总分，并记入相应评估护理单。然后确定患者的风险级别和建议的干预措施（如不需干预、标准预防措施、高风险预防措施）。 

低风险跌倒标准预防性干预措施

在入院、病情发生变化、转病区时，以及发生跌倒事件之后应使用本量表进行评估。

1.年龄：＜3岁（不满3周岁）评4分；3岁以上（不满7周岁）评3分；7岁以上（不满13周岁）评2分；≤6月或≥13岁，评1分。 

2.性别：男性评2分，女性评1分。 

3.诊断： 

（1）神经系统诊断包括：惊厥、癫痫、病毒性脑炎、化脓性脑炎、脑性瘫痪、急性感染性多发性神经根炎等。 

（2）氧合功能改变：指有肺炎、支气管炎、喘憋、脱水、贫血、厌食、晕厥、头晕等。 

（3）心理/行为障碍：指儿童多动症、学校技能发育障碍（阅读障碍、运动技能发育障碍、计算技能发育障碍）、儿童孤独症、学校恐怖症、神经性厌食与贪食、抽动障碍等。 

4.环境：患儿既往/本次住院出现过跌倒事件，评4分；＜3岁，有辅助装置如睡在有护栏的婴儿床内评3分；≥3岁，卧床，评2分；门诊患儿评1分。 

5.手术麻醉/镇静剂反应：在24小时内评3分；在48小时内评2分；超过48小时或没有，指超过48小时或手术后无任何麻醉反应评1分。 

6.药物：应用水合氯醛、鲁米那钠、降压药、利尿剂、泻药（如开塞露、灌肠等），其中的两种以上药物评3分；使用上述一种药物评2分；应用其他药物或没有使用上述药物评1分。 

7.认知：认知受损，完全无防跌倒意识评3分；认知受损，但有防跌倒意识评2分；认知能力正常评1分。 

患儿低风险跌倒标准预防性干预措施

尊敬           患者（或家属）: 

根据患者目前的疾病程度、用药情况及身体状况等，我们通过跌倒风险量表评估，患者评分    分，属于高风险人群，特给予告知。 

我们也将采取相关的措施，并希望得到您的配合。让我们共同努力，尽量防止跌倒事件的发生。希望您注意： 

1.您有可能发生跌倒或坠床，应有专人陪伴，并给予生活或安全方面的协助；陪人如离开时，请将日常用品及呼叫铃放置于患者触手可及的地方,并拉起床档护栏。

2.请穿着合适的衣裤，以免绊倒；鞋子应大小合适、防滑、低跟，切勿赤脚；穿脱鞋、袜、裤应坐着进行。

3.请勿将水泼洒地面，湿性拖地后避免不必要的走动；当地面弄湿时，请立即告诉保洁人员或绕开行走；洗涮时小心滑倒，必要时陪人协助。

4. 睡觉时请将床档拉起；夜间熄灯后，应使用夜灯，因光线较暗，请不要下床活动；请陪人勿与患者挤睡一张病床。

5.当您需要协助而无陪人在旁时，请及时按铃呼叫护理人员；床档拉起时，若需下床应先将床档放下，切勿翻越。 

 6.上厕所使用坐便器时，蹲下及站起时，动作宜缓慢；晚上床旁使用便器，并将便器放置便于取用位置。

    7.若患者烦躁不安、意识不清时，我们会将床档拉起以进行保护，必要时遵医嘱给予保护约束，需留人陪伴，请予以配合。

8.如您有头晕、服用镇静、安眠药物、降压药、卧床时间较长等情况时，起床或变换体位勿过急过猛，请先在床边静坐5～10分钟后再由陪人扶助下床；活动不便者离床活动时应有人陪护。

9.如您在行走时出现头晕、双眼发黑、下肢无力、步态不稳和不能移动时，立即原地坐（蹲）下或靠墙，呼叫他人帮助。

10.如您需离开病房时，应有人陪护,上下楼梯时应手扶稳、脚踩准；使用轮椅、平车注意安全。

11.请将物品尽量收入柜中，座椅等定位放置，保持过道宽敞。

患者家属及陪护人员应尽到防范义务，若发生意外需承担相应责任和后果。

被告知人：                与患者关系：            

责任护士：                告知日期：               

 胜利油田中心医院护理部提供

2018年9月