医院医疗质量检查方案

   为进一步加强对临床、医技科室医疗质量水平的监督考核、动态监管和科学评价，建立健全并深化落实系统、规范的医疗质量指标控制体系和评价办法，建立医疗质量管理的长效工作机制，根据相关文件要求，结合医院实际，制定本方案。

一、医院管理办公室、医务科、质控办负责对全院临床、医技科室的医疗质量进行检查，为加强组织领导，成立以医院管理办公室负责人为组长、医务科、质控办为副组长、选取的临床专家和工作人员组成的医疗质量检查小组（见附件）。

二、检查形式：

（一）依据临床、医技科室医疗质量检查考核指标，进行日巡视医疗质量检查，每月对全院临床医技科室的医疗质量检查不少于1个轮次。

（二）不定期对新制度或修订制度的落实情况进行专项检查。

（三）利用“追踪检查法”每季度对每个临床、医技科室医疗流程及环节进行追踪检查。

（四）根据年度或阶段医疗工作重点任务进行专项检查。

（五）邀请院外专家进行医疗质量专项检查。

（六）针对患者对医师的投诉或举报内容，每月进行梳理、总结，做为检查内容列入医疗质量检查考核中。

三、检查考核结果应用

（一）医院管理办公室每月将检查考核结果提交院务会汇报并呈送医院领导。

（二）医院管理办公室每季度将检查考核结果汇报医院医疗质量与安全委员会，进行研究分析，提出整改措施。

（三）通过院周会、纸质材料科主任签收、医院内网公示等形式向临床、医技科室进行反馈，临床、医技科室把反馈结果及整改措施作为科室医疗质量管理的重要内容。

（四）医疗质量检查考核结果每年汇总报人事科，纳入科主任任期考核内容。

（五）检查考核结果每月15日前汇总报医院管理办公室，纳入科室、医疗组、医务人员绩效管理体系。

（六）医疗质量检查考核结果年度排名后三位科室，取消其先进科室评选资格，同时取消科主任及医疗组成员先进个人评选资格。

（七）医疗质量检查考核结果纳入医务人员职称晋升医疗量化赋分内容中；实行积分制，根据每年检查频次，每人全年累计医疗质量分数200分。每年累计扣分超过60分，全院通报批评，取消其评优选先资格；每年累计扣分超过120分，全院通报批评，取消科主任及主诊组成员评优选先资格，取消主诊组成员职称晋升资格一次。

四、医疗质量检查赋分原则说明（满分100分）

（一）医疗制度、技术操作规范、诊疗指南知晓落实情况：外科25分、内科：45分（其中知晓均为5分，制度、技术操作规范、诊疗指南落实外科20分、内科40分，无介入手术内科科室20分）。

（二）电子病历书写规范质控点：10分。

（三）围手术期管理：外科及有介入手术内科科室20分。

（四）抗菌药物临床应用管理：内、外科各为10分。

（五）单病种、临床路径管理：内、外科各为10分；其中单病种5分、临床路径5分。

（六）医疗核心质量数据指标、重点疾病数据指标：（1）医疗核心质量数据全院指标内、外科统一为10分；重点疾病、重点手术数据指标各为5分。（2）无重点疾病、无重点手术科室：疑难危重病例（5分）；科室最常见的2种疾病（5分）。

（七）科室医疗质量与安全管理小组活动记录、科主任参加院周会情况和科室医师参加院内培训情况：内、外科各为5分。

（八）重点科室、医技、门诊科室医疗质量检查指标单独制定（满分亦为100分）。

（九）抽查整改落实情况（赋分）：不定期对被检查科室整改情况进行抽查，仍未整改者，其医疗质量检查项目分数加倍予以扣除，并计入当月医疗质量检查分数。

（十）前6项中的单项分数，扣除分数可超过单项分数，但单项累计扣分不超过6项所设置的总分数。

（一）医疗制度、技术操作规范、诊疗指南知晓落实情况（25分）1．医疗制度知晓情况 5分（每次检查，准备10道应知医疗制度题目，现场作答签名、出成绩）。

２．技术操作规范、诊疗指南落实情况20分（每次检查，抽查以下制度落实情况中的10项，项目累计总分20分。内科系统此项分数为40分，分项分数加倍）。

（1）会诊制度（2分）

① 检查会诊后医嘱落实情况（1分）；

② 检查会诊意见及医嘱是否在病程中有体现（1分）；

③ 会诊记录中无签字可扣至2分。

（2）三级医师负责制（2分）

① 检查科室医疗分组是否有三级医师框架（0.5分）；

② 检查病历中是否有三级医师查房（0.5分）；

③ 检查诊疗计划是否有上级医师审核确认（0.5分）；

④ 检查重大手术、特殊检查是否有上级医师意见（0.5分）；

⑤ 每处不签字扣0.5分，累计可扣至2分。

（3）查房制度（2分）

① 检查上级医师查房是否做到1-2次/周（0.5分）；

② 检查上级医师查房是否有分析及诊疗措施的具体安排（0.5分）；

③ 检查术者术后是否查看过病人记录，内、外科查主管医师在48小时内是否有查房记录（0.5分），未查房可扣分至2分；

④ 检查上级医师查房医嘱，下级医师是否进行了落实（0.5分）；

⑤ 无上级医师签名，可直接扣至2分。

（4）医嘱制度（4分）

① 检查医嘱下达后是否及时签名（每处不签名可直接扣分至4分）

② 检查病危、护理级别是否准确（0.5分）

③ 检查用药医嘱是否合理、是否用商品名（药学部人员参与，每处0.5分，可累计扣分至2分）

④ 检查贵重药品医嘱是否双签字（每处0.5分，可累计扣分至2分）

⑤ 检查医嘱是否在病程记录中有记录说明（一处无说明可直接扣至2分）

（5）疑难危重病例讨论制度（2分）

① 疑难危重（1周以上诊断不明、病重、病危病人）是否进行了讨论（1分）；

② 是否全科进行讨论、护士长是否参加、是否有主持人审核确认（每项不足扣0.5分，累计扣分1分，无主持人签字可直接扣至2分）；

③ 讨论是否有主持人结论性意见（0.5分）。

（6）值班、交制度（2分）

① 对照上交医务科排班表，落实排班情况（有更改、无备案或三线人员不明确扣0.5分）；

② 询问值班人员是否知晓二线听班人员，电话是否接通三线听班人员（0.5分）；

③ 对照病历检查交记录，是否就重点病人、当日入院、手术病人进行了交接（未交接一个项目扣0.5分，累计结果扣至2分，值班、交未能落实可直接扣至2分）；

④ 检查值班人员是否符合资质（0.5分，不符合资质值班可直接扣至2分）。

（7）医疗技术临床应用管理制度（2分）

① 检查二类、三类技术是否按要求进行申报和审批（发现1项，直接扣2分）；

② 检查工作人员是否在授权范围内进行高风险技术操作（发现1项，可直接扣至2分）；

③ 检查工作人员是否在授权范围内进行手术（发现1人可直接扣2分）；

④ 检查科室有创操作（手术前）是否进行了术前讨论（发现1项，可直接扣至2分）。

（8）新技术准入及临床应用管理制度（2分）

① 检查新技术开展有无申报和审批（0.5分，无则可扣至2分）；

② 检查新技术开展有无效果评价及和原有老技术比较（1分）；

③ 检查新技术开展有无授权开展（0.5分，无则可扣至2分）。

（9）关于尊重和维护患者合法权益的管理制度（2分）

① 检查入院记录是否有患者签名确认（0.5分），无则直接扣至2分；

② 检查病历中特殊检查、贵重药品知情同意（1分，每项0.5分）；

③ 检查患者隐私保护情况（0.5分）。

（10）处方制度（2分）

根据药学部每月处方点评情况予以赋分，每份不合格处方扣0.5分。

（11）患者病情评估制度（2分）

① 检查危重患者评估是否进行，无进行则直接扣至2分；

② 新入院患者是否在入院24小时内进行了评估，无则直接扣至2分。

（12）临床输血管理办法（2分）

① 检查输血前、手术前是否进行了病毒系列检查（1分，无则扣至2分）；

② 输血科提供科室、医疗组用血评估情况（1分，达不到医院规定，扣1分）。

（13）医患沟通制度（2分）

① 询问患者或家属是否知晓主管医师（0.5分）；

② 询问患者或家属是否知晓贵重耗材价格（0.5分）；

③ 询问患者或家属是否了解疾病状况、治疗情况、主刀是谁（1分，每项0.5分，累计可扣至1分）。

（14）病历管理制度（2分）

根据每月病案室检查结果

① 乙级病历，每份扣4分；

② 丙级病历，每份扣6分；

③ 因个人原因，申请电子病历解锁修改病历，每次1分，可累计扣至4分。

（15）医师定期考核制度（2分）

每年进行一次考核，科室参考人员平均考核成绩折算后计入

（16）危重病人抢救制度（2分）

① 检查病危、病重医嘱下达是否及时、合适（0.5分）；

② 检查抢救是否有上级医师参加（1分）；

③ 检查有无抢救记录、记录是否在抢救结束后6小时内补记完毕。（0.5分）。

（17）危重患者收治、转科制度

① 检查有无转出、转入记录（0.5分）

② 检查有无告知患者、家属及签署意见（1分）

③ 检查转出前是否有相关科室会诊意见（0.5分）

（二）电子病历书写规范质控点（10分）

根据每月电子病历质控情况，电子病历质控每降低5分，扣电子病历书写规范质控点分数1分，可累计扣至10分。

（三）围手术期管理（20分）

1．手术安全核查制度（2分）

（1）检查三方是否进行了核查并审核确认（0.5分）；

（2）检查核查是否在三个阶段进行（1.5分，每一时间0.5分）。

2．手术分级管理制度（2分）

（1）检查病历中手术医师级别是否符合资质（1分，不符合可直接扣分至2分）；

（2）检查科室医疗质量与安全记录是否有对医师手术资质能力的评定（1分）。

3．重大手术审批报告制度（2分）

（1）检查重大手术是否进行了科内讨论（1分）；

（2）检查有无审批报告（1分，无则直接扣至2分）。

4．非计划再次手术管理制度（2分）

（1）检查非计划再次手术有无科室讨论（0.5分）；

（2）检查非计划再次手术是否上报（1分，无上报则可直接扣至4分）；

（3）检查非计划再次手术是否有个案分析、阶段分析、整改措施（1.5分，每项0.5分）。

5．手术风险评估制度（2分）

（1）检查有无对手术风险进行评估并审核确认（1分）；

（2）高风险患者，检查主刀医师查房是否对此有分析，并有明确应对措施。（1分）。

6．急症手术管理规定落实（2分）

（1）检查急诊手术医师是否符合手术级别授权（1分）；

（2）检查急症手术是否按规定留取血样，血样留取有无确切时间（1分，2项中一项无可直接扣至2分）。

7．手术标示制度（2分）

（1）到手术室查看术前病人是否按要求进行了标示（1分，未按要求可直接扣至2分）；

（2）询问患者及家属是否参与了标示（1分）。

8．手术知情同意书（2分）

（1）检查知情同意有无替代方案及替代方案风险说明（1分，每项0.5分）；

（2）询问患者是否是主刀进行的谈话（1分，非主刀谈话可直接扣至2分）；

（3）无签字者直接扣至2分。

9．术前术后准备情况（4分）

（1）检查术前是否按要求进行了常规检查（2分）（包括病毒、血生化、出凝血、血常规、胸片、心电图等，每项缺少扣0.5分）；

（2）检查术前讨论是否按要求进行，是否明确由谁主刀和手术名称和诊疗计划等（1分），无签字者直接扣至1分；

（3）检查手术医嘱是否是参与手术者下达（0.5分）；

（4）检查术后首次病程记录、手术记录是否按时完成（0.5分）。

（四）抗菌药物临床应用管理（10分）

依据抗菌药物临床应用指导原则和卫生部38号文件要求，每月由临床药师抽查各个临床科室30份当月病历，检查以下内容：

1. 清洁手术预防使用抗菌药物品种选择合理率：

（1）≥90%    3分； （2）71-%    2分；

（3）51-70%   1分； （4）≤50%     0分。

2. 清洁手术预防使用抗菌药物用药时机合理率

合理率=（清洁手术前0.5-2.0小时内给药病例数/同期清洁手术抽样病例数）×100%

（1）≥90%    3分； （2）71-%   2分；

（3）51-70%   1分； （4）≤50%    0分。

3、清洁手术预防用抗菌药物使用疗程合理率（一般不超过24小时）

（1）≥90%    3分； （2）71-%   2分；

（3）51-70%   1分； （4）≤50%    0分。

4、清洁手术预防使用抗菌药物联合用药情况

 （1）无     1分；   

 （2）有     0分。

（五）单病种、临床路径管理（10分）

1．单病种质量管理（5分）（无单病种科室选择科室第一位疾病进行管理）

（1）诊断质量指标：出入院诊断符合率、临床与病理诊断符合率；大型设备检查阳性率（CT、MRI、X线）（1.5分），一项达不到卫生部标准，可扣至1.5分；

（2）治疗质量指标：好转率、病死率（1.5分）（每项较前升高可扣至1.5分）；

（3）效率指标：平均住院日、术前平均住院日（1分）（每项较前升高，可直接扣至2分）；

（4）常用指标：平均住院费用、手术费用（1分）（每项较前升高，可直接扣至2分）。

2．临床路径质量管理（5分）（无单病种科室选择科室第一位疾病进行管理）

（1）效率指标：平均住院日、平均住院费用（1分）（每项较前升高，可直接扣至2分）；

（2）符合进入临床路径的患者入组率≥50%（1分）；

（3）符合进入临床路径的患者完成率≥70%（2分）；

（4）临床路径表单填写质量：当月一份漏填或错填的表单扣1分，可以累积，扣完5分为止。

（六）医疗核心质量指标（20分）

1.全院指标，根据科室前3年运行相关数据，对照卫生部、卫生厅有关要求制定每个科室指标：10分

（1）药品使用比例（医院的专项治理措施）；

（2）平均住院日（2分）；

（3）住院病患者死亡率---手术患者死亡率（2分）；

（4）病危重患者比例---外科手术比例（产科剖腹产率）（2分）；

（5）平均住院费用（2分）；

（6）大型设备检查阳性率（2分）。

2.重点疾病指标（10分）

（1）十八种重点疾病（5分）：

① 死亡率（1分）；

② 平均住院日（1分）；

③ 平均住院花费费用（1分）；

④ 好转率（2分）。

（2）住院重点手术（5分）：

① 术后死亡例数（2分，每发生1例扣2分，累计可扣至5分）；

② 非计划再次手术（2分，每发生1例扣1分，累计可扣至5分）；

③ 平均住院日与平均住院费用（1项指标不合格扣1分，累计可扣至5分）。

（3）其他科室重点疾病指标（10分）

①检查重点选择病历

a 疑难危重病例（5分）；

b 科室最常见的2种疾病（5分）。

②检查指标

a 死亡率（1分）；

b 平均住院日（1分）；

c 平均住院费用（1分）；

d 好转率（2分）。

（七）科室医疗质量与安全管理小组活动记录、科主任参加科主任例会情况和科室医师参加院内培训情况（5分）

1．检查科室是否每月进行医疗质量自查和改进。（2分）

2．检查科室每月是否有科室质量汇总分析和整改措施，并体现质量持续改进。（2分）

3．检查科室每季度是否邀请医院管理办公室、医务科和质控办参加一次科室质量与安全小组会议。（1分）

4. 科主任参加每院周会情况：科室正主任缺会1次扣2分，他人替会1次扣1分。

5. 科室医师参加医院培训情况：各科室有一人无故不参加当月院内培训，扣1分，可以累积，扣完5分为止。

六、本方案自发布之日起实行。

附件：

医院医疗质量检查小组

组  长：龚敏勇

副组长：袁向阳   马仕虎   

成  员：

职  责：

1．根据《医院综合质量目标管理考核方案》文件要求，制定临床、医技科室医疗质量检查考核具体实施方案。

2．每日对部分临床、医技科室进行医疗质量检查，每月至少完成全院所有临床、医技科室一个轮次的医疗质量检查。

3．每月汇总分析医疗质量检查情况，提出整改措施并形成医疗质量检查报告。

4．负责将检查结果以反馈单形式反馈至临床、医技科室，督促其整改，下月质量检查时检查整改落实情况。

5．检查督导各临床、医技科室医疗质量和安全管理小组的活动情况。