检查人： 检查时间：
| 序号 | 检查内容和要求 | 检查结果 | 备注 | |
| 1 | 一般要求 | 是否制定安全设施的管理制度，是否规定对安全设施的维护保养要求 | ||
| 2 | 是否建立安全设施台账，是否明确专人管理 | |||
| 3 | 查看记录，是否按要求对安全设施进行检查和维护保养 | |||
| 4 | 是否建立监视测量设施台账 | |||
| 5 | 是否有监测设施检定计划和检定记录 | |||
| 6 | 警示、提示性标识 | 查看现场是否有安全、防火、限速，车辆停靠等警示提示的标牌 | ||
| 7 | 生产区、贮存区等警示提示的标牌，是否齐全、清晰 | |||
| 8 | 总电柜、各作业场所的分电柜的开关是否都有“有人作业、禁止合闸”的警示牌 | |||
| 9 | 在生产职业危害岗位是否设置警示标志和告知牌 | |||
| 10 | 厂内最高建筑物上是否设有风向标，且清晰可见 | |||
| 11 | 各生产场所、车间、仓库等是否设有安全出口，并有显示标志 | |||
| 12 | 现场所设置的各种标识警示牌是否有锈蚀、脱落、不清楚 | |||
| 13 | 应急器材 | 各作业场所的应急救援设施（消防器材、急救箱、药品等）是否齐全完整，无损坏，标识清楚 | ||
| 14 | 个体防护设施（防护用品、防毒口罩、防护手套、药品等）是否齐全完整，无损坏 | |||
| 15 | 应急照明设施是否齐全、完好 | |||
| 16 | 设备的安全防护措施 | 生产设施的传动部位是否有可靠的防护罩和防护栏 | ||
| 17 | 操作平台的防护栏是否完好，高度是否大于1.2m，符合安全要求 | |||
| 18 | 设备安全附件（液位计、防护罩、限位开关、温度计）是否完好、齐全、有效 | |||
| 19 | 作业场所的临时用电设备及其电机、插座等是否是防爆的且有可靠地保护装置 | |||
| 20 | 进入作业现场的机动车辆是否佩戴阻火器 | |||
| 21 | 防雷防静电 | 防雷塔及连接在塔上的静电装置是否半年一次检测一次，结果是否符合要求 | ||
| 作业场所、建筑物、生产设施、操作平台等防静电的检测是否半年检测一次，结果是否符合要求 | ||||
| 22 | 生产场所、仓库使用的工具是否是不产生火花的工具 | |||
| 23 | 查看现场输出料时，是否连接好接零接地装置，并可靠 | |||
| 24 | 其他 | 露天的蒸汽管道的保温层包装是否完好，管道及法兰连接处不应有泄漏 | ||
| 25 | 乙类库房与电力架控线的最近水平距离是否大于电线高度的1.5倍 | |||
| 26 | 所有的作业场所（除维修车间）是否按要求不使用电炉、电烙铁等明火取暖器 | |||
| 编制人： 审核人： 批准人： | ||||
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