备案时间 年 月 日
| 建设单位 | 备 案 人 | ||||||||||||||||
| 工程名称 | 联系电话 | ||||||||||||||||
| 工程地址 | 使用性质 | ||||||||||||||||
| 工程投资额（万元） | 施工许可证号 | 时 间 | |||||||||||||||
| 单位类别 | 单位名称 | 资质等级 | 负责人 | 联系人 | 联系电话 | ||||||||||||
| 设计单位 | |||||||||||||||||
| 施工单位 | |||||||||||||||||
| 监理单位 | |||||||||||||||||
| 工程基本情况 | 建筑物名称 | 结 构 | 耐火等级 | 高度 | 层数 | 建筑面积（储量） | 火灾危险性类别 | ||||||||||
| 工程主要消防设计内容 | □ 土建工程 | □防火间距 □防火分区 □防烟分区 □消防电梯 □防烟楼梯 □封闭楼梯 □消防车通道 □消防控制室 | |||||||||||||||
| □ 室内装修工程 | 部位 | 材料名称 | 燃烧性能等级 | ||||||||||||||
| □顶棚 | |||||||||||||||||
| □墙面 | |||||||||||||||||
| □地面 | |||||||||||||||||
| □隔断 | |||||||||||||||||
| □固定家具 | |||||||||||||||||
| □装饰织物 | |||||||||||||||||
| □其他 | |||||||||||||||||
| □ 消防水源 | □市政管网 □消防水池 □天然水源 | ||||||||||||||||
| □ 室内消火栓系统 | □常高压 □临时高压 □干式消防竖管 □消防水箱 □水泵接合器 | ||||||||||||||||
| □ 室外消火栓系统 | □环状管网 □枝状管网 | ||||||||||||||||
| □ 自动喷水灭火系统 | □干式 □湿式 □预作用 □雨淋 □水幕 □水雾 | ||||||||||||||||
| □ 火灾自动报警系统 | □区域报警 □集中报警 □控制中心报警 | ||||||||||||||||
| □ 气体灭火系统 | □管网 □无管网 □洁净气体 □其他 | ||||||||||||||||
| □ 泡沫灭火系统 | □固定 □半固定 □移动 □高倍 □中倍 □低倍 □抗溶性 □氟蛋白 □清水 □其他 | ||||||||||||||||
| □ 防烟排烟系统 | □机械排烟 □正压送风 □自然排烟 | ||||||||||||||||
| □ 灭火器 | □干粉 □气体 □水系 □泡沫 □其他 | ||||||||||||||||
| □ 干粉灭火系统 | □全淹没 □局部 | ||||||||||||||||
| □ 其他 | |||||||||||||||||
| 工程简要说明 | |||||||||||||||||
一、在填表前，应当阅读《中华人民共和国消防法》和《建设工程消防监督管理规定》，并确知享有的权利和应尽的责任。
二、表格设定的栏目，要逐项填写；不需填写的，要划去。未确定监理单位的，不填写相应栏目。“备案人”、“联系人”、“联系电话”必须填写有效的联系方式。
三、表格中出现多个“□”，表示有多个内容可供选择，在选中内容前的“□”内打“√”。
四、“工程简要说明”应包括建设工程所处位置、满足防火间距的情况和工程总指标等内容。
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