医学重点专科申报书
申报类别:
申报科室:
专科名称:
申报日期:
XX医院
填 表 说 明
一、本申报书各项内容的填写应实事求是、认真严谨、准确完整。不得使用没有规定的符号、代码和缩写,不得填报虚假信息。
二、申报类别:填写“院级重点专科。”
三、重点专科带头人为建设周期内的学科带头人,需为本专科在职在编人员。年龄原则上不超过55岁。
四、后备带头人年龄不应超过学科带头人,人数不超过2人。年龄原则上不超过45岁。
五、人员组成指本专科在职在编的医务人员。
六、本申报书重点专科为立项申报和周期验收的原始资料。
七、申报书表格式样、格式不得变更,打印需用五号宋体字体,按A4规范。
八、如有关项目填写空格不敷,可另纸附页。
一、专科基本情况:
专科名称 | ||||||||||
专科主攻方向(例举3个) | ||||||||||
是否(博)硕士点 | 承担教学 任务及级别 | |||||||||
重点专科带头人 | 姓 名 | 注: 系指拟申报重点专科的学术带头人 | ||||||||
职 称 | ||||||||||
出生年月 | ||||||||||
是否(博)硕士生导师 | ||||||||||
专科负责 人 | 姓 名 | 注: 系指专科行政负责人。 | ||||||||
职称、职务 | ||||||||||
出生年月 | ||||||||||
是否(博)硕士生导师 | ||||||||||
专科技术人员人数 (医生) | 人员数 小 计 | 正高职称 | 副高职称 | 中级职称 | 初级职称 | 其 中 | ||||
博士 | 硕士 | |||||||||
后备学科带头人 | 姓 名 | |||||||||
职 称 | ||||||||||
是否(博)硕士生导师 | ||||||||||
专科医师一览表 | ||||||||||
姓 名 | 性别 | 出生 年月 | 学历、学位 | 职称 | 毕业时间 | |||||
护理人员一览表 | ||||||||||
姓 名 | 性别 | 出生年月 | 学历学位 | 职 称 | 毕业时间 | |||||
医生人数 | 专科及以下 | 本科 | 硕士 | 博士 |
医生人数 | 初级 | 中级 | 副高 | 正高 |
姓 名 | 性别 | 出生年月 | ||||||
毕业学校 | 毕业时间 | |||||||
学历学位 | 职称 | 职 务 | ||||||
所学专业 | 从事本专业年限 | |||||||
专 长 | ||||||||
外语语种 | 熟练程度 | 电子邮件 | ||||||
联系电话 | (办): (手机): | |||||||
学术团体及专业杂志任职情况: | ||||||||
医疗工作情况: | ||||||||
近3年科研立项、论文及获奖情况 |
姓 名 | 性别 | 出生年月 | |||||
毕业学校 | 毕业时间 | ||||||
学历学位 | 职称 | 职 务 | |||||
所学专业 | 从事本专业年限 | ||||||
专 长 | |||||||
外语语种 | 熟练程度 | ||||||
学术团体、专业杂志任职情况 | |||||||
医疗工作情况 | |||||||
近3年科研立项、论文及获奖情况 |
专科临
床特色 | 1 | 2 | 3 | 4 |
重点技术及近三年开展例数 | 1 | 2 | 3 | 4 |
例数 | 例数 | 例数 | 例数 |
四、重点专科建设考评指标申报自评情况:见附件1
五、考核小组意见
考核小组意见:
年 月 日 |
医院意见:
负责人: (公章)
年 月 日 |