新版病案首页(2012)

姓名                 性别 □ 1.男 2.女   出生日期       年    月    日     年龄       国籍      

（年龄不足1周岁的） 年龄       月      新生儿出生体重        克         新生儿入院体重       克

出生地               省（区、市）     市    县   籍贯       省（区、市）    市      民族           

身份证号                                   职业           婚姻 □ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他

现住址              省（区、市）     市       县         电话                 邮编                 

户口地址            省（区、市）     市       县                              邮编                

工作单位及地址                                     单位电话               邮编                

联系人姓名            关系            地址                                电话                

入院途径 □ 1.急诊  2.门诊  3.其他医疗机构转入  9.其他

入院时间          年    月    日    时     入院科别        病房             转科科别           

出院时间         年    月    日    时     出院科别        病房             实际住院      天

门（急）诊诊断                                               疾病编码                             

                                                                     病理号                    

责任护士             进修医师                   实习医师                编码员                

操作日期

3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：                4.非医嘱离院5.死亡9.其他

1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：       （2）一般治疗操作费：       （3）护理费：       

（4）其他费用：         

2.诊断类：（5）病理诊断费：         （6）实验室诊断费：        （7）影像学诊断费：        

（8）临床诊断项目费：            

3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：                 （临床物理治疗费：      ）

（10）手术治疗费：               （麻醉费：        手术费：      ）

4.康复类：（11）康复费：         

5.中医类：（12）中医治疗费：          

6.西药类：（13）西药费：         （抗菌药物费用：    ）

7.中药类：（14）中成药费：           （15）中草药费：         

8.血液和血液制品类：（16）血费：        （17）白蛋白类制品费：       （18）球蛋白类制品费：        

（19）凝血因子类制品费：        （20）细胞因子类制品费：         

9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：            （22）治疗用一次性医用材料费：         

（23）手术用一次性医用材料费：      

10.其他类：（24）其他费：          

（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。