2021年国家自然基金申报科研立项项目动物伦理审查申请表

（1）实验目的：（简要描述动物实验部分的目的，比如验证抗肿瘤药物的体内效果等）

（2）动物来源：（请填写“广西医科大学实验动物中心”或其他购入单位，如“上海斯莱克实验动物有限责任公司”） ；

（3）动物品种品系：(例:C57BL/6J小鼠，SD大鼠，新西兰兔;请严格核实品系名称，不能随意改动大小写和增减字母！品系名称错误属于低级错误，特别不能出现在基金申请书中，如果拿不准，请从参考文献中严格复制出来！)；

（4）动物等级：(大鼠、小鼠、裸鼠都填写“SPF级”，豚鼠、兔、猪、犬、猴等填写“普通级”，斑马鱼、线虫等非标准实验动物填“/”)；

（5）动物规格：(动物的体重或者日龄、周龄)；

（6）动物数量：     只(♀    只；♂    只)注：(无充分理由，不使用单性别动物！否则不符合实验动物伦理要求。动物数量不宜过大！大小鼠的国家自然科学基金申请很少写到500只以上！犬、猪、猴等大动物，每个实验组数量在3-5只为宜，不能填写过多！猴的单价目前已经超过5万元人民币，请在申请时核算经费是否充足。)

（7）实验要点，实验方法、观测指标：请填写项目中涉及动物的实验主要方法步骤和指标观测方法，特别是在活体动物上进行的操作。)

（8）实验终点或仁慈终点：(不能以动物死亡作为实验结束的标志！必须设定一个实验终点，比如“手术4周后”“餐后1小时血糖达到20mmol/ml”等。在能够得到实验结果的情况下，提前结束实验，减少动物痛苦，称为“仁慈终点”。比如，裸鼠荷瘤实验，肿瘤达到“15mm×15mm”即终止实验。)

（9）实验结束后处死动物的方法：(建议使用过量麻醉或者CO2吸入法处死动物，不建议使用颈椎脱臼法、空气栓塞法处死。)

（10）动物替代、减少动物用量、降低动物痛苦伤害的主要措施等：(请务必填写动物实验设计中这些方面的考虑和做法，比如通过统计优化减少动物使用量、麻醉状态采血等）

（1）本人自觉遵守国际中华人民共和国科技部发布的《关于善待实验动物的指导性意见》及中华人民共和国国家标准GB/T352-2018《实验动物福利伦理审查指南》和我院开展临床研究相关管理办法。

（2）充分尊重伦理委员会对本项目研究提出伦理建议，在研究工作进程中如发现涉及研究对象风险或不良事件等问题，及时向伦理委员会报告。

（3）自觉保守研究对象的个人信息，做好保密工作，所有原始数据及相关文件材料均保存妥当，以备检查总结。

项目负责人（签名）：                    

                         申请日期：       年     月    日