编号：200 — 申请日期： 年 月 日
| 动物实验项目名称: | ||
| 经费代码： | ||
| 实验内容概述: | ||
| 项目负责人: | 单位: | 职称: |
| 动物实验岗位证书编号: | ||
| 项目执行人1: | 单位: | 职称: |
| 动物实验岗位证书编号: | ||
| 项目执行人2: | 单位: | 职称: |
| 动物实验岗位证书编号: | ||
| 项目执行人3: | 单位: | 职称: |
| 动物实验岗位证书编号: | ||
| 项目执行人4: | 单位: | 职称: |
| 动物实验岗位证书编号: | ||
| 项目执行人5: | 单位: | 职称: |
| 动物实验岗位证书编号: | ||
| 项目执行人6: | 单位: | 职称: |
| 动物实验岗位证书编号: | ||
| 单位地址: | |||||
| 联系电话: | 传真: | 邮编: | |||
| 环境设施许可证号: | |||||
| 实验合作单位: | 负责人: | ||||
| 联系电话: | 传真: | 邮编: | |||
| 拟实验时间: 年 月 日 至 年 月 日 | |||||
| 使用动物情况 | 来源： | 质量合格证编号： | |||
| 品种品系： | 等级： | ||||
| 数量： 只（♀ 只；♂ 只） | 规格： | ||||
| 进驻日期： 年 月 日 | 结束日期： 年 月 日 | ||||
| 伦理审查表编号： | |||||
| 审查依据 | 1、该项目是否必须用实验动物进行实验，即能否用计算机模拟、细胞培养等非生命方法替代动物或用低等动物替代高等动物进行实验 2、表中所填实验相关人员资格和实验相关单位是否合适 3、表中所填实验所用动物的品种品系、质量等级、规格是否合适，能否通过改良设计方案或用高质量的动物来减少所用动物的数量 4、能否通过改进实验方法、调整实验观测指标、改良处死动物的方法，来优化实验方案、善待动物 | ||||
| 声明: 我将自觉遵守实验动物福利伦理原则，随时接受委员会的监督与检查，如违反规定，自愿接受处罚。 声明人签（章）： 年 月 日 | |||||
| 申报单位意见： 主管领导签（章）： 年 月 日 | |||||
| 伦理委员会审批意见： 主任委员签（章）： 年 月 日 | |||||
2、需随申请书递交审查资料（电子文档及书面资料各一份）。要求写明项目的意义、必要性、项目中有关实验动物的用途、饲养管理或实验处置方法、预期出现的对动物的伤害、处死动物的方法、项目进行中涉及动物福利和伦理问题的详细描述。
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