肩胛骨骨折外伤病历书

【一般资料】

男性,49岁,农民

【主诉】

外伤致右侧肩部疼痛活动受限1小时。

【现病史】

患者于1小时前干活时不慎摔倒在地，背部着地，当时感右侧肩部疼痛难忍，右侧肩部及右上肢活动受限，当时无头痛、胸痛、腹痛，无昏迷，入我院就诊，行x片检查示：右侧肩胛骨骨折，拟右侧肩胛骨骨折收入住院，入院来，患者精神软，大小便未解。

【既往史】

否认"高血压"、"糖尿病"“冠心病”等病史，否认"肝炎"、"肺结核"等传染病史，无药物及食物过敏史、无外伤手术史。无输血史。预防接种史不详。

【查体】

T:36.9℃ ,P:77次/分,R:20次/分,BP:118/69/mmhg。发育正常，表情自痛苦，神志清楚，步入病房。全身皮肤黏膜无黄染及出血点。头颅无畸形，颈软无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律77次/分，律齐，心音有力，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，腹软，全腹部无压痛，肠鸣音4次/分。**外生殖器未见异常，脊柱呈生理性弯曲。右侧肩部肿胀，局部压痛，可及骨擦感，四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病例反射未引出。

【辅助检查】

x片检查示：右侧肩胛骨骨折。

【初步诊断】

右侧肩胛骨骨折

【鉴别诊断】

诊断明确无需鉴别。

【诊治经过】

患者入院后予完善相关检查，排除手术禁忌症，在臂丛麻醉下行右侧肩胛骨骨折切开复位内固定术，手术顺利，术后予预防感染、止血、止痛等对症支持治疗，患者症状好转出院。

【临床诊断】

右侧肩胛骨骨折

【分析总结】

患者外伤背部着地，直接暴力引起右侧肩胛骨骨折，有明显的移位，经过切开复位内固定术，手术顺利，患者能得到较好的恢复，也利于患者早期的康复功能锻炼。