工程项目名称: 中铁二十三局集团第二工程有限公司新建扎兰屯至阿荣旗铁路工程项目经理部 施工合同段: II标段 编号：
致 黑龙江中铁建设监理有限公司:
下列原材料/构件/设备经自检符合技术规范要求，报请检验并准予在指定的部位使用。
附件: 1. 出厂质量保证书（产品合格证）；
2. 出厂检验报告；
3. 自检试验报告。
施工单位（章）:
项目负责人:
技术负责人:
| 日 期: 年 月 日 | ||||
| 名 称 | 热轧光圆钢筋 | 热轧带肋钢筋 | ||
| 规格及型号 | HPB300φ10 | HRB400Eφ22 | ||
| 本批数量 | 4.010t | 18.9t | ||
| 供货单位 | 赤峰远联钢铁有限责任公司 | 西林钢铁集团有限公司 | ||
| 到达时间 | 2017年10月24日 | 2017年10月24日 | ||
| 合格证 | XK05-001-00269 | XK05-001-00223 | ||
| 来源或产地 | 内蒙古赤峰市红山工业区 | 黑龙江省伊春市西林区 | ||
| 使用工点及部位 | 防护桩 | 防护桩 | ||
| 自检情况 | 取样地点及日期 | 钢筋场地，2017.10.22 | 钢筋场地，2017.10.22 | |
| 检查人及检查日期 | 韩文杰2017.10.24 | 韩文杰2017.10.24 | ||
| 检查结果 | 合格 | 合格 | ||
| 使用日期 | 2017.10.25 | 2017.10.25 | ||
| 监理检验意见 | ||||
| 审查结论: 专业监理工程师: 日 期: 年 月 日
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