SF-36生活质量表调查表

编号：姓名：性别：年龄管理类别：

1、总体来讲，您的健康状况是：

①非常好②很好③好④一般⑤差

（权重或得分依次为5、4、3、2、1）

2、跟1年以前比您觉得自己的健康状况是：

①比1年前好多了②比1年前好一些③跟1年前差不多④比1年前差一些⑤比1年前差多了（权重或得分依次为5、4、3、2、1）健康和日常活动

3、以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否了这些活动？如果有，程度如何？

（1）重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等：

①很大②有些③毫无

（权重或得分依次为1，2，3；下同）

（2）适度的活动。如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等：①很大②有些③毫无

（3）手提日用品。如买菜、购物等：

①很大②有些③毫无

（4）上几层楼梯：①很大②有些③毫无

（5）上一层楼梯：①很大②有些③毫无

（6）弯腰、屈膝、下蹲：①很大②有些③毫无（7）步行1500米以上的路程：①很大②有些③毫无（8）步行1000米的路程：①很大②有些③毫无（9）步行100米的路程：①很大②有些③毫无（10）自己洗澡、穿衣：①很大②有些③毫无

4、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？

（1）减少了工作或其他活动时间：①是②不是（权重或得分依次为1，2；下同）

（2）本来想要做的事情只能完成一部分：①是②不是

（3）想要干的工作或活动种类受到：①是②不是

（4）完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）：①是②不是5、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现以下这些问题？

（1）减少了工作或活动时间：①是②不是

（权重或得分依次为1，2；下同）

（2）本来想要做的事情只能完成一部分：①是②不是

（3）干事情不如平时仔细：①是②不是

6、在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？

①完全没有影响②有一点影响③中等影响④影响很大⑤影响非常大（权重或得分依次为5，4，3，2，1）

7、在过去4个星期里，您有身体疼痛吗？

①完全没有疼痛②有一点疼痛③中等疼痛④严重疼痛⑤很严重疼痛（权重或得分依次为6，5.4，4.2，3.1，2.2，1）

8、在过去4个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗？

①完全没有影响②有一点影响③中等影响④影响很大⑤影响非常大（如果7无8无，权重或得分依次为6，4.75，3.5，2.25，1.0；如果为7有8无，则为5，4，3，2，1）

您的感觉

9、以下这些问题是关于过去1个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，您的情况是什么样的？

（1）您觉得生活充实：

①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉

（权重或得分依次为6，5，4，3，2，1）

（2）您是一个敏感的人：

①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉

（权重或得分依次为1，2，3，4，5，6）

（3）您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来：

①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（权重或得分依次为1，2，3，4，5，6）（4）您的心理很平静：

①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（权重或得分依次为6，5，4，3，2，1）（5）您做事精力充沛：

①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（权重或得分依次为6，5，4，3，2，1）（6）您的情绪低落：

①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（权重或得分依次为1，2，3，4，5，6）（7）您觉得筋疲力尽：

①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（权重或得分依次为1，2，3，4，5，6）（8）您是个快乐的人：

①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（权重或得分依次为6，5，4，3，2，1）（9）您感觉厌烦：

①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间

⑤小部分时间⑥没有这种感觉（权重或得分依次为1，2，3，4，5，6）

10、不健康影响了您的社会活动（如走亲访友）：

①所有的时间②大部分时间③比较多时间④一部分时间⑤小部分时间⑥没有这种感觉（权重或得分依次为1，2，3，4，5）

总体健康情况

11、请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况？

（1）我好象比别人容易生病：①绝对正确②大部分正确③不能肯定④大部分错误⑤绝对错误` （权重或得分依次为1，2，3，4，5）

（2）我跟周围人一样健康：

①绝对正确②大部分正确③不能肯定④大部分错误⑤绝对错误（权重或得分依次为5，4，3，2，1）

（3）我认为我的健康状况在变坏：

①绝对正确②大部分正确③不能肯定④大部分错误⑤绝对错误（权重或得分依次为1，2，3，4，5）

（4）我的健康状况非常好：

①绝对正确②大部分正确③不能肯定④大部分错误⑤绝对错误（权重或得分依次为5，4，3，2，1）