多重耐药菌感染管理制度

一、多重耐药菌定义：

多重耐药菌是指对临床使用 3 类或 3 类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。

二、纳入管理的多重耐药菌（MDRO）：

（一）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA)

（二）耐万古霉素肠球菌（VRE)

（三）耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR—AB)

（四）多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDA—PA)

（五）耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE)

（六）产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌

三、多重耐药菌诊断报告：

（一）责任科室及责任人：微生物室及临床科室为MDRO 诊断报告的责任科室，微生物室值班者及临床科室管床医师或科主任为报告责任人。

（二）微生物室：

1.在细菌培养结果确定后立即电话报告临床科室，并对结果进行必要的解释，为临床用药提供科学依据。

2.及时将 MDRO 报告给医院感染管理部，以便第一时间采取预防和控制措施，阻断传播。

（三）临床科室：确定为MDRO 医院感染病例，应及时网络上报并电话报告感染管理部。

（四）微生物室、临床科室及感染管理部：均应建立MDRO 登记本，以备查阅。

四、多重耐药菌监测：

（一）监测人员：

1.主管医师：对可疑或明确有感染者，需隔日连续 2 次做检验，结果回报后立即分析感染或定植细菌，根据药敏实验结果决定用药，做到早诊断、早隔离、早治疗。

2.护士：要正确采集标本，及时送检标本，提高实验室对MDRO 的分辨率。收集 MRSA 标本的部位通常是鼻腔和会阴部，有时也从咽、喉、耳、眼、伤口、褥疮、置管处收集标本，痰、尿和血中也常发现MRSA。

（二）监测对象：

1.重点部门：各类 ICU、新生儿监护室、呼吸科、神经内外科、肿瘤科等。

2.重点人群：

（1）长期收治在ICU 的患者.

（2）接受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳的患者.

（3）留置各种管道患者。

（4）合并慢性基础疾病的患者。

（三）其他监测人群：

1.新入院具有感染 MRSA、VRE 等多重耐药诱发因素的重症患者：于当天立即进行细菌学监测MRSA，以确定转入前细菌的种类。

2.如发现住在病室患者带有 MRSA，则要对邻床的患者和该房室的易感患者进行MRSA 检测。

3.从外院转入 ICU 的患者常规检测是否携带有 MDRO, 对长期住院的患者适时进行MDRO 检测。

五、多重耐药菌抗菌药物合理使用

（一）临床医师：

1.医务人员依据病原学药敏试验的结果合理使用抗菌药物或在临床药师指导临床医师选择抗菌药物，减少盲目用药。

2.按照分级使用权限开处方。

3.原则上尽量选用窄谱抗菌药，联合用药以及使用万古霉素、广谱头孢霉素、碳青霉烯类等必须严格掌控用药指征。

4.做到及时、准确诊断，正确选用抗菌药物，选择最佳给药途径，使用适当剂量，确定适宜疗程，避免滥用抗菌药物而产生耐药菌株。

（二）护士：在用药过程中要按规定时间给药，同时认真观察疗效及不良反应，及时向医师提供停用或换药的依据，以最大限度提高抗菌药物的使用效果，缩短用药时间。

六、多重耐药菌流行病学调查

（一）医院感染管理部：负责进行 MDRO 流行病学调查。

（二）微生物室：发现耐药菌株病例后 12 小时内必须报告医院感染管理部。

（三）感染管理部专职人员：                      

1.每天定期或通过网络系统了解微生物室MDRO 的情况。

2.在获得MDRO相关信息后，要立即到病房进行现场调查，了解感染MDRO 的患者病史、病情及疾病的发展变化，感染发生时间，应用的抗菌药物种类、数量、时间及药敏结果等。

3.对可疑的物品及环境进行微生物采样培养，调查是否存在环境污染， 与医护人员共同分析病情和调查结果。

4.指导医护人员消毒隔离措施，预防感染的传播。

七、多重耐药菌消毒隔离措施

（一）对确定或高度疑似MDRO 感染患者或定植患者，在标准预防的基础上，实施接触隔离措施。

（二）微生物室在检出MDRO 化验单上注有“多重耐药菌”字样。

（三）医师电子病历下隔离医嘱、护理人员在病历夹上、病床或单间门上、腕带上贴多重耐药菌隔离标识，并通知有关人员。感染控制后停止隔离医嘱。

（四）尽量选择单间隔离，也可以将同类 MDRO 感染患者或定植患者安置在同一房间。没有条件实施单间隔离时，应当实施接触隔离，床间距不小于 1m。

（五）不宜将MDRO 感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。

（六）MDRO 感染或者定植患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施作为交接内容。

（七）手卫生：接触 MDRO 感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。

（八）物体表面清洁消毒：对医务人员和患者频繁接触的物体表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等），采用适宜的消毒剂进行擦拭、消毒。受患者血液、体液污染时应当立即消毒。出现 MDRO 感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。

（九）专物专用：与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。

（十）严格遵守无菌技术操作规程：特别是实施中心静脉置管、气管切开、各种插管等侵袭性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染。各种插管满 24 小时后应每天进行评价，适时撤离。

1.医疗废物处理：在 MDRO 感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照医疗废物有关规定进行处置和管理，污物、医疗废物多层密封，封口喷洒消毒液，贴好标记。

2.个人防护：会诊医师及进行床边检查项目及时做好防护、手消毒措施；指导探视人员个人防护，避免因探视而感染此种疾病。

3.医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊 MDRO 感染患者或定植患者安排在最后进行。

4.感染管理部到科室检查多重耐药菌隔离措施落实。执行不到位者扣罚科室当月质量分，且要落实到责任人。

5.常见多重耐药菌的隔离措施：

（一）临床科室：

1.在诊断多重耐药菌感染患者和定植患者后，落实多重耐药菌消毒隔离制度，严格执行手卫生，防止多重耐药菌院内播散。

2.对诊断为医院感染的多重耐药菌感染病例，按照我院的《医院感染监测报告制度》进行报告。

3.如发生医院感染暴发流行时，则按照我院《医院感染暴发应急处置预案》的要求执行。

（二）检验科：微生物室按照 WS/T312—20XX《细菌耐药性监测》规范， 每季度对全院及ICU 的多重耐药细菌进行统计分析，上报医院感染管理部。

（三）感染管理部：

1.负责向全院及医院感染管理委员会公布多重耐药菌统计分析情况， 并落实MDRO 的报告制度。

2.针对微生物实验室报告的多重耐药菌的情况，及时到科室指导消毒隔离措施，做好协调工作。

（四）药剂科：应根据细菌耐药动态监测结果，指导临床医师合理使用抗菌药物，并向药事委员会提出严重耐药的抗菌药物的有效控制措施。

（五）科室主任和护士长：负责落实多重耐药菌各项监测、预防、控制措施的执行情况。医院感染管理部定期检查监督。

（六）监督处罚：对于不认真执行多重耐药菌监测、预防、控制措施的科室及部门，纳入科室绩效考核中，如造成多重耐药菌医院感染暴发产生不良后果的，按医院有关规定处理。

九、多重耐药菌管理联席会议

（一）多重耐药菌联席会议的组成

1.联席会议成员：由感染管理部、医务部、检验科、药学部、重症医

学科、急诊ICU、呼吸内科、神经内科、神经外科、肿瘤科等负责人组成。2.联席会议由医院感染管理部牵头主持，收集议题及相关信息资料。

3.联席会议同药学部及感染管理委员会同时召开，半年 1 次，紧急情况随时召开。

4.微生物室负责提交MDRO 趋势及抗菌药物敏感性报告，提供信息。

5.药学部根据抗菌药物敏感性报告及医院有关规定提出MDRO 抗菌药物临床应用分析及建议。

6.联席会议形成的决议由感染管理部提交医院感染管理委员会，并督导落实。

十、多重耐药菌感染防治、个人防护、培训：

（一）医务人员：学习掌握消毒隔离知识、抗菌药物合理使用、手卫生与医院感染的预防、职业防护。

（二）保洁工人：掌握手卫生及消毒隔离知识、职业防护。

（三）家属：向患者家属进行洗手等消毒隔离措施的重要性宣教。探视人员，探视时穿隔离衣，探视前后使用消毒型擦手剂。