（ [2012]质报 号）
合同名称： 合同编号：
致：（监理机构）
单元工程（及编码）已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方核验。
附： 单元工程质量评定表。
承包人：
项目经理：（签名）
| 日 期： 年 月 日 |
| （核验意见） 监理机构： 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 |
Xxxxxxxxxxx
单元工程质量评定表
工程名称： 合同编号：
| 单位工程名称 | 单元工程量 | |||||||||||||||
| 分部工程名称 | 砂石路工程 | 承包单位 | ||||||||||||||
| 单元工程名称 | 检验日期 | 年 月 日 | ||||||||||||||
| 项次 | 工序名称 | 工序质量 | ||||||||||||||
| 合格 | 不合格 | |||||||||||||||
| 1 | 测量放线 | √ | ||||||||||||||
| 2 | 路槽开挖 | √ | ||||||||||||||
| 3 | 路基质量 | √ | ||||||||||||||
| 4 | 面层质量 | √ | ||||||||||||||
| 5 | 路肩质量 | √ | ||||||||||||||
| 项次 | 实测项目 | 实 测 数 据 | ||||||||||||||
| 1 | 厚度 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | |||||
| 2 | 宽度 | |||||||||||||||
| 工序质量合格率 % 实测项目合格率 % | ||||||||||||||||
| 承 包 单 位 | 技术负责人： 年 月 日 | 监 理 单 位 | 监理工程师： 年 月 日 | |||||||||||||
砂石路测量工程质量评定表
工程名称：xxxxxxxxxx 编号：
| 单位工程名称 | xxxxxxxxxx | 单元工程量 | ||||
| 分部工程名称 | 砂石路工程 | 承包单位 | 公司名称 | |||
| 单元工程名称 | 检验日期 | 年 月 日 | ||||
| 附水准点观测表 | ||||||
| 工序质量合格率 % | ||||||
| 承 包 单 位 | 技术负责人： 年 月 日 | 监 理 单 位 | 监理工程师： 年 月 日 | |||
砂石路工程路槽开挖质量检验表
工程名称：xxxxxxxxxx 编号：
| 单位工程名称 | xxxxxxxxxx | 单元工程量 | |||
| 分部工程名称 | 砂石路工程 | 承包单位 | 公司名称 | ||
| 单元工程名称 | 检验日期 | 年 月 日 | |||
| 项次 | 检查项目 | 质量标准或设计值 | 检验记录或实测值 | ||
| 1 | 底宽 | ±20mm | |||
| 2 | 深度 | ±10mm | |||
| 3 | 边坡 | 1:1.5 | 符合要求 | ||
| 4 | 比降 | 设计值 | - | ||
| 5 | 场地清理 | 弃土清理平整无杂物 | 平整无杂物 | ||
| 6 | |||||
| 7 | |||||
| 8 | |||||
| 检测结果 | 共检测 点，其中合格 点，合格率 % | ||||
| 评定意见 | 工序质量等级 | ||||
| 主控项目合格，一般项目符合 设计 要求， 合格率 | 合格 | ||||
承 包 单 位 | 技术负责人： 年 月 日 | 监 理 单 位 | 监理工程师： 年 月 日 | ||
路基质量检验表（隐蔽）
工程名称： 合同编号：
| 单位工程名称 | 单元工程量 | ||||
| 分部工程名称 | 砂石路工程 | 承包单位 | 公司名称 | ||
| 单元工程名称 | 检验日期 | 年 月 日 | |||
| 项次 | 检查项目 | 质量标准或设计值 | 检验记录或实测值 | ||
| 1 | 压实度 | ≥90%或设计值 | |||
| 2 | 横坡 | 0.5% | |||
| 3 | 平整度 | 30mm | |||
| 4 | 宽度 | 设计值 | |||
| 5 | 厚度 | ±20mm | |||
| 检测结果 | 共检测点 ，其中合格点 ，合格率 % | ||||
| 评定意见 | 工序质量等级 | ||||
| 主要检查项目合格，一般检查项目符合设计要求，工序合格率100% | 合格 | ||||
承 包 单 位 | 技术负责人： 年 月 日 | 监 理 单 位 | 监理工程师： 年 月 日 | ||
泥结碎石面层质量检验表
工程名称： 编号：
| 单位工程名称 | 单元工程量 | 1km | |||
| 分部工程名称 | 砂石路工程 | 承包单位 | 公司名称 | ||
| 单元工程名称 | 检验日期 | 年 月 日 | |||
| 项次 | 检查项目 | 质量标准或设计值 | 检验记录或实测值 | ||
| 1 | 面层宽度 | ±50mm | |||
| 2 | 面层厚度 | -20mm | |||
| 3 | 横坡 | ±0.5% | |||
| 4 | 含土量 | ≤15% | |||
| 5 | 平整度 | 15mm | 符合要求 | ||
| 6 | 压实度 | ≥95% | |||
| 7 | 厚度 | -20mm | 符合要求 | ||
| 8 | 耐磨层质量 | 设计值 | - | ||
| 检测结果 | 共检测 点，其中合格 点，合格率 % | ||||
| 评定意见 | 工序质量等级 | ||||
| 主要检查项目合格，一般检查项目符合设计要求，工序合格率100% | 合格 | ||||
| 承 包 单 位 | 技术负责人： 年 月 日 | 监 理 单 位 | 监理工程师： 年 月 日 | ||
路肩质量检验表
工程名称： 编号：
| 单位工程名称 | 单元工程量 | ||||
| 分部工程名称 | 砂石路工程 | 承包单位 | 公司名称 | ||
| 单元工程名称 | 检验日期 | 年 月 日 | |||
| 项次 | 检查项目 | 质量标准或设计值 | 检验记录或实测值 | ||
| 1 | 压实度 | 轻击＞90% | |||
| 2 | 宽 度 | 500mm | |||
| 3 | 横 坡 | ±1% | |||
| 4 | 平整度 | ±50mm | |||
| 5 | |||||
| 6 | |||||
| 7 | |||||
| 8 | |||||
| 检测结果 | 共检测 点，其中合格 点，合格率 % | ||||
| 评定意见 | 工序质量等级 | ||||
| 主要检查项目合格，一般检查项目符合设计要求，工序合格率100% | 合格 | ||||
| 承 包 单 位 | 技术负责人： 年 月 日 | 监 理 单 位 | 监理工程师： 年 月 日 | ||
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