工程名称：XXXXXXXXXXXXXXXXXXX工程 编号：
致：XXXXXXXXXXXXX监理有限公司 （监理单位）
我单位已完成了一层柱及二层梁板模板安装工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
1.模板安装工程检验批质量验收记录
2.预检工程检查记录
3.技术复核记录
承包单位(章)：XXXXX建筑工程有限公司
项 目 经 理：
| 日 期： 年 月 日 |
| 审查意见： 项目监理机构:XXXXXXXXXXX监理有限公司 总/专业监理工程师: 日 期: |
| 单位（子单位）工程名称 | xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx工程 | ||||||||||||||||||||
| 分部（子分部）工程名称 | 主体 | 验收部位 | 一层柱及二层梁板 | ||||||||||||||||||
| 施工单位 | xxxxxxx建筑工程有限公司 | 项目经理 | XXX | ||||||||||||||||||
| 分包施工单位 | ∕ | 分包项目经理 | ∕ | ||||||||||||||||||
| 施工执行标准名称及编号 | 《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-2002 | ||||||||||||||||||||
| 施工质量验收规范的规定 | 施工单位检查评定记录 | 监理(建设)单位验收记录 | |||||||||||||||||||
| 主控项目 | 1 | 模板支撑、立柱位置和垫板 | 第4.2.1条 | √ | |||||||||||||||||
| 2 | 避免隔离剂沾污 | 第4.2.2条 | √ | ||||||||||||||||||
| 一 般 项 目 | 1 | 模板安装的一般要求 | 第4.2.3条 | √ | |||||||||||||||||
| 2 | 用作模板的地坪、胎模质量 | 第4.2.4条 | ∕ | ||||||||||||||||||
| 3 | 模板起拱高度 | 第4.2.5条 | √ | ||||||||||||||||||
| 4 | 预埋 件、 预留 孔洞 允许 偏差 | 预埋钢板中心线位置 | 3mm | ||||||||||||||||||
| 预埋管、预留孔中心线位置 | 3mm | ||||||||||||||||||||
| 插筋 | 中心线位置 | 5mm | |||||||||||||||||||
| 外露长度 | +10,0mm | ||||||||||||||||||||
| 预埋螺栓 | 中心线位置 | 2mm | |||||||||||||||||||
| 外露长度 | +10,0mm | ||||||||||||||||||||
| 预留洞 | 中心线位置 | 10mm | |||||||||||||||||||
| 尺寸 | +10,0mm | ||||||||||||||||||||
| 5 | 模板 安装允许 偏差 | 轴线位置 | 5mm | ||||||||||||||||||
| 底模上表面标高 | ±5mm | ||||||||||||||||||||
| 截面内部 尺寸 | 基础 | ±10mm | |||||||||||||||||||
| 柱、墙、梁 | +4,-5mm | ||||||||||||||||||||
| 层高 垂直度 | 不大于5m | 6mm | |||||||||||||||||||
| 大于5m | 8mm | ||||||||||||||||||||
| 相邻两板表面高低差 | 2mm | ||||||||||||||||||||
| 表面平整度 | 5mm | ||||||||||||||||||||
| 施工单位检查评定结果 | 专业工长（施工员） | 施工班组长 | |||||||||||||||||||
主控项目全部合格，一般项目满足规范规定要求。 项目专业质量检查员： 年 月 日 | |||||||||||||||||||||
| 监理(建设)单位验收结论 | 专业监理工程师： (建设单位项目专业技术负责人) 年 月 日 | ||||||||||||||||||||
质控（建）表4.1.6.6 共 页 第 页
| 工程名称 | XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX | ||||||
| 施工单位 | XXXXX建筑工程有限公司 | 检查日期 | |||||
| 预检项目 | 模板安装 | 预检楼层 | 二层 | ||||
| 预检部位 | 一层柱及二层梁板 | 标 高 | +5.55 | ||||
| 预检内容： 该部位模板安装符合设计图纸要求，几何尺寸、轴线、标高、预埋件及预留孔位置准确，模板及其支架具有足够的承载能力、刚度和稳定性，柱预留清扫口模板内清理干净，符合规范规定要求。 | |||||||
| 检查意见： □合格 □不合格 质量问题： | |||||||
| 施工单位 | 质 检 员 | 施 工 员 | 监理（建设）单位 | 监理工程师（建设单位 项目专业技术负责人） | |||
| 建设单位名称 | XXXXXXXXXXXXX | 工程项目名称 | XXXXXXXXX工程 | ||
| 施工单位名称 | XXXXXX建筑工程有限公司 | 复 核 部 位 | 一层柱及二层梁板模板安装复核 | ||
| 复 核 日 期 | 年 月 日 | ||||
| 复 核 内 容 | ①、轴线位移；②、板面标高；③、构件截面尺寸；④、预埋件和预留洞孔；⑤、侧模垂直度和板面平整度 | ||||
| 复 检 意 见 | 经复核一层柱及二层梁板模板的轴线位移、截面尺寸、标高和垂直平整等的偏差，均没有超出施工规范和企业工艺标准规定的允许范围。 | ||||
| 处 理 意 见 | 不用处理。 | ||||
模板工程报验申请表
工程名称：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX工程 编号：
致：XXXXXXXXXXXXXXX监理有限公司 （监理单位）
我单位已完成了一层柱及二层梁板模板拆除工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
1.模板拆除工程检验批质量验收记录。
承包单位(章)：xxxxxxxx建筑工程有限公司
项 目 经 理：
| 日 期： 年 月 日 |
| 审查意见： 项目监理机构:xxxxxxxxxxxxxxxxx监理有限公司 总/专业监理工程师: 日 期: |
（Ⅲ）
010601□□
020101□□
| 单位（子单位）工程名称 | xxxxxxxxxxxxxxxxx工程 | ||||||||||||
| 分部（子分部）工程名称 | 主体 | 验收部位 | 一层柱及二层梁板 | ||||||||||
| 施工单位 | xxxxxxxxxxxx建筑工程有限公司 | 项目经理 | XXX | ||||||||||
| 分包单位 | 分包项目经理 | ||||||||||||
| 施工执行标准名称及编号 | 《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204－2002 | ||||||||||||
| 施工质量验收规范的规定 | 施工单位检查评定记录 | 监理(建设)单位验收记录 | |||||||||||
| 主控项目 | 1 | 底模及其支架拆除时的混凝土强度 | 第4.3.1条 | √ | |||||||||
| 2 | 后张法预应力构件侧模和底模的拆除时间 | 第4.3.2条 | ∕ | ||||||||||
| 3 | 后浇带拆模和支顶 | 第4.3.3条 | ∕ | ||||||||||
| 一 般 项 目 | 1 | 避免拆模损伤 | 第4.3.4条 | √ | |||||||||
| 2 | 模板拆除、堆放和清运 | 第4.3.5条 | √ | ||||||||||
| 施工单位检查评定结果 | 专业工长（施工员） | 施工班组长 | |||||||||||
主控项目全部合格，一般项目满足规范规定要求。 项目专业质量检查员： 年 月 日 | |||||||||||||
| 监理(建设)单位验收结论 | 专业监理工程师： (建设单位项目专业技术负责人) 年 月 日 | ||||||||||||
工程名称：XXXXXXXXXX工程 编号：
致：xxxxxxxxxxxxxx监理有限公司
我单位已完成了 一层柱及二层梁板外观尺寸偏差检验 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录
承包单位（章）
项目经理
日 期
审查意见：
项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期
现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录
（Ⅰ）
010603□□
020105□□
| 单位（子单位）工程名称 | Xxxxxxxxxxxxxxxxxx工程 | |||||||||||||||||||||||
| 分部（子分部）工程名称 | 主体结构工程（砼结构工程） | 验收部位 | 一层柱及二层梁板 | |||||||||||||||||||||
| 施工单位 | xxxxxxxx建设工程有限公司 | 项目经理 | xxx | |||||||||||||||||||||
| 分包单位 | / | 分包项目经理 | / | |||||||||||||||||||||
| 施工执行标准名称及编号 | 《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-2002 | |||||||||||||||||||||||
| 施工质量验收规范的规定 | 施工单位检查评定记录 | 监理(建设)单位验收记录 | ||||||||||||||||||||||
| 主 控 项 目 | 1 | 外观质量 | 第 8.2.1条 | √ | ||||||||||||||||||||
| 2 | 过大尺寸偏差处理及验收 | 第8.3.1条 | 无过大尺寸偏差 | |||||||||||||||||||||
| 一 般 项 目 | 1 | 外观质量一般缺陷 | 第8.2.2条 | √ | ||||||||||||||||||||
| 2 | 轴线位置 | 基础 | 15mm | |||||||||||||||||||||
| 基础 | 10mm | |||||||||||||||||||||||
| 墙、柱、梁 | 8mm | |||||||||||||||||||||||
| 剪力墙 | 5mm | |||||||||||||||||||||||
| 3 | 垂直度 | 层高 | ≤5m | 8mm | ||||||||||||||||||||
| >5m | 10mm | |||||||||||||||||||||||
| 全高（H） | H/1000且≤30mm | |||||||||||||||||||||||
| 4 | 标高 | 层高 | ±10mm | |||||||||||||||||||||
| 全高 | ±30mm | |||||||||||||||||||||||
| 5 | 截面尺寸 | +8mm,-5mm | ||||||||||||||||||||||
| 6 | 电梯井 | 井筒长、宽对定位中心线mm | +25mm,0mm | |||||||||||||||||||||
| 井筒全高（H）垂直度 | H/1000且≤30mm | |||||||||||||||||||||||
| 7 | 表面平整度 | 8mm | ||||||||||||||||||||||
| 8 | 预埋设施中心线位置 | 预埋件 | 10mm | |||||||||||||||||||||
| 预埋螺栓 | 5mm | |||||||||||||||||||||||
| 预埋管 | 5mm | |||||||||||||||||||||||
| 9 | 预留洞中心线位置 | 15mm | ||||||||||||||||||||||
| 施工单位检查评定结果 | 专业工长（施工员） | 施工班组长 | ||||||||||||||||||||||
主控项目全部合格，一般项目满足施工规范规定要求。 项目专业质量检查员： 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||
| 监理(建设)单位验收结论 | 专业监理工程师： (建设单位项目专业技术负责人) 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||
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