食品生产许可申请书
□食品 □食品添加剂
□首次 □变更 □延续
申请人名称：填写企业营业执照上的注册名称（企业公章）
（签字或盖章）
申请日期： 二〇一五 年 七 月 十五 日
填写企业的实际申请时间，用大写数字填写，如：“二〇一五年七月十五日”。
声 明
按照《中华人民共和国食品安全法》及《食品生产许可管理办法》要求，本申请人提出食品生产许可申请。所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件与原件相符）。
特此声明。（负责人签字、企业公章）
| 一、申请人基本情况 | |||
| 申请人名称 | ××××× （企业名称应与营业执照、公章及封面的填写严格 一致） | ||
| 法定代表人 （负责人） | ××× （应与营业执照一致） | ||
| 食品生产许可证 编号 | 填写生产许可证原件上的证书编号 （期满换证申请时填写） （变更、延续申请时填写） | ||
| 营业执照注册号 | 用阿拉伯数字填写企业营业执照上注册的编号 | ||
| 社会信用代码 （身份证号码） | 在社会信用代码出来之前请填写组织机构代码（请全部填写数字，不填-），如未办理，请填写法人代表身份证号，并隐藏身份证号码中第11位到第14位的数字,以“****”替代。社会信用代码出来后填写社会信用代码 | ||
| 住 所 | 填写企业营业执照上的住所名称 | ||
| 生产地址 | ××省 ×× 市（地）。 填写获证生产者实施食品生产行为的实际地点。涉及多个生产地址的，应当全部标注，并以分号隔开。 | ||
| 联 系 人 | 张××（填写企业负责办理生产许可证工作的人员姓名） | 联系电话 | 填写联系人的手机号码 |
| 传 真 | 填企业内部有效号码 | 电子邮件 | 填写企业联系人的电子邮件号 |
| 变更事项 | 1.变更原因 2.变更内容：企业名称？注册地址？生产地址？（迁址？）法人？增减类别？增减品种？标准变更等 变更前内容、变更后内容 3.产品类别、明细（产品的执行标准号及标准名称） （变更、延续申请时填写） | ||
| 备 注 | 填写其他需要载明的事项，生产特殊医学用途配方食品、婴幼儿配方食品的需载明产品注册批准文号。 产业批准文号 | ||
| 二、食品安全管理及专业技术人员 | |||||||||
| 序号 | 姓名 | 身份证号 | 职务 | 文化程度、专业 | |||||
| [是指与生产该产品有直接关系的人员，主要包括：企业主要负责人（包括企业法定代表人或个体负责人）、负责产品开发设计、生产、工艺、采购、设备管理、检验、库房等的主管人员] | 如实填写 | 如实填写 | 如实填写，一般按工程技术人员职称资格证书填写 | ||||||
| 三、产品信息表 | |||||||||
| 序号 | 食品、食品添加剂类别 | 类别编号 | 类别名称 | 品种明细 | |||||
| 应与《食品生产许可管理办法》上规定的31类类别名称一致 | 食品按照生产许可数据上报要求中产品类别编号填写 | 应与《食品生产许可管理办法》上规定的31类类别名称一致 | 填写生产者生产的食品所对应的具体品种、明细的名称，填写方式为“品种（明细）”，具体名称见《食品分类目录》。 | ||||||
| 四、食品生产加工场所信息表 | ||
| 序号 | 生产场点、工艺、工序名称 | 生产场点、工艺、工序所在地 |
| 对照该产品实施细则规定的要求，填写企业实际具备的生产设备、工装。一般按生产工艺流程填写。填写设备名称时不得填写俗名和别名 | 按实际情况填写 | |
食品生产主要设备、设施清单
| 设备、设施 | |||
| 序号 | 名称 | 规格/型号 | 数量 |
| 对照该产品实施细则规定的要求，填写企业实际具备的生产设备、工装。一般按生产工艺流程填写 | 指设备铭牌、说明书中标明的尺寸、规格、等级等 | 按企业实际所配备的生产设备、工艺装备的数量填写 | |
| 检验仪器 | |||
| 序号 | 检验仪器名称 | 精度等级 | 数量 |
| 对照该产品实施细则规定的要求，按与申报产品单元相关的采购、过程和出厂检验所需的检测仪器、设备的实际名称填写 | 按检测仪器、设备所具备的精度等级填写 | 按企业实际所配备的检测仪器、设备的数量填写 | |
| 序号 | 管理制度名称 | 文本编号 |
| 1 | 进货查验记录管理制度 | |
| 2 | 生产过程控制管理制度 | |
| 3 | 出场检验记录管理制度 | |
| 4 | 食品安全自查管理制度 | |
| 5 | 从业人员健康管理制度 | |
| 6 | 不安全食品召回管理制度 | |
| 7 | 食品安全事故处置管理制度 | |
| 8 | 其他制度 | |
根据《食品生产许可管理办法》，申请食品生产许可，申请人还需提交材料如下：
1.营业执照复印件；
2.食品生产加工场所及其周围环境平面图；
3.食品生产加工场所各功能区间布局平面图；
4.工艺设备布局图；
5.食品生产工艺流程图；
6.食品生产主要设备、设施清单；
7.保证食品安全的规章制度清单；
8.其他材料。
（法律法规规定需要提供的材料；
食品、食品添加剂生产许可流程登记表）
食品、食品添加剂生产许可流程登记表
申请人名称：
生产地址： 联系方式：
| 序号 | 项目（事项） | 签字 | 项目（事项） | 签字 | 项目（事项） | 签字 |
| 1 | 生产许可申请 受理部门 | 申请受理日期 | 申请受理人 签字 | |||
| 2 | 现场核查 组织部门 名称 | 申请材料 接收日期 | 申请材料 接收人签字 | |||
| 3 | 核查组长 | 申请材料 接收日期 | 申请材料 接收人签字 | |||
| 4 | 实施核查日期 | 核查结论 | 核查组长签字 | |||
| 5 | 现场核查 组织部门 名称 | 现场核查组织部门接收审查材料日期 | 审查材料 接收人签字 | |||
| 6 | 现场核查组织部门签署审核文件日期 | 许可机关接收现场核查组织部门签署的审核文件及审查材料日期 | 许可机关接收审查组织部门签署审核文件及材料签收人签字 | |||
| 7 | 许可机关 | 作出准予（或者不准予）食品生产许可决定日期 | 许可证书或不予许可决定书发送人签字 | |||
| 8 | 许可机关 | 发放食品生产许可证日期 | 发送人签字 |
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