DPMAS+PE治疗肝衰竭患者一例

一、临床资料

主诉：患者张XX，男，年龄29岁，因 “乏力、纳差10+天，尿黄、皮肤眼黄1周”入院。

现病史：10+天前，患者无明显诱因出现全身乏力、食欲减退，进食量由150g/餐降至100g/餐，伴厌油、恶心，进食后感腹胀不适，无呕吐、腹痛、腹泻、发热、畏寒，未予重视及诊治，上述症状明显加重，1周前，继而出现全身皮肤眼黄、小便颜色加深，呈“浓茶样”，无鼻衄、牙龈出血，无呕血、黑便，无尿频、尿急、尿痛及尿量异常，无发热、畏寒、咳嗽，无头昏、心累、气紧，无皮肤瘙痒，未解白陶土色大便及酱油色小便，至当地医院行查肝功能：丙氨酸氨基转移酶1991 U/L、门冬氨酸氨基转移酶2006 U/L、总胆汁酸136.4 umol/L、碱性磷酸酶120 U/L、谷氨酰转酞酶65 U/L、白蛋白42.3 g/L、总胆红素284.6 umol/L、直接胆红素196.5 umol/L、间接胆红素88.1 umol/L；HBVDNA：2.06E6 IU/ml，为进一步治疗，故于4月14 日至我院，门诊以“慢性肝炎（重度）”收入我科。

既往史：5年前检查发现“乙肝”，平时不定期监测肝功（具体不详），曾服用恩替卡韦抗病毒治疗1+年后自行停药（具体服药、停药时间、乙肝病毒载量不详）。

家族史：有乙肝家族史。

入院查体：体温36.1℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg，心率80次/分，律齐。发育正常，营养中等，慢性病容，表情自如，神志清楚，精神差，步入病房，自动体位，查体合作。皮肤重度黄染，未见皮疹、皮下出血，未见水肿、肝掌、蜘蛛痣。腹部丰满，软，无浅静脉曲张及肠型、胃型，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及。无波动感、振水声，肝肾区无叩痛，肝浊音区存在，肝上界位于右锁骨中线第五肋间，移动性浊音阴性 。肠鸣无亢进、减弱、消失，肠鸣音3-4次/分，未闻及血管杂音。扑击征阴性。双下肢不肿。其他检查未见异常。

化验及辅助检查：

肝功能：TBIL 370.6 umol/L↑，DBIL 250.1 umol/L↑，IBIL 120.5 umol/L↑，ALB 32.0 g/L↓，ALT 1280 U/L↑，AST  838 U/L↑

凝血全套：PT 15.2秒↑，PTA%  .1 %↓，PT─INR 1.24↑，APTT 39.4 秒

诊断：乙型病毒性肝炎 慢性重度；慢加急性肝功能衰竭

二、治疗经过

人工肝术前评估

     患者系重型肝炎患者，凝血时间延长，血总胆红素大于10倍正常值，经主任医师评估后有人工肝指征，向患者家属交代输血浆治疗必要性及风险，取得患者家属同意并签署知情同意书并完善输血前相关检查后安排DPMAS人工肝治疗，术后联合1000ml血浆置换治疗。

人工肝记录

     患者于4月18日08：45时进入人工肝室开始DPMAS+PE人工肝治疗， 12:00时治疗完成，DPMAS吸附联合置换血浆1000ml，过程顺利，患者生命体征平稳，无发热、畏寒、皮疹，股静脉穿刺处无渗血、渗液。

人工肝术后评估

患者人工肝治疗中使用血浆置换，无发热，尿血及腰痛等输血不良反应，人工肝治疗后返回病房安静休息。

治疗结果

病情转归：

患者经健帆DPMAS+PE治疗后患者肝功能逐渐恢复, 生命体征平稳，神志清楚，病情减轻，后期继续以休息、保肝等治疗，好转出院。

三、临床意义

患者系重型肝炎，发病急、发展快、黄疸急剧加深，肝细胞大量坏死，肝功能代偿不全，肝脏代谢解毒功能的严重障碍，使大量的代谢毒物在体内积蓄，造成机体各方面代谢紊乱，出现一系列严重的临床症状。血浆置换是最常用的方法之一，但受限于血浆的供应量。我院人工肝室采用低置换量PE联合DPMAS人工肝模式治疗重型肝炎，补充了白蛋白及凝血因子等体内匮乏的生物活性物质，并能有效去除患者体内的部分毒性物质，如胆红素（患者单次治疗后总胆红素下降48.8%）、胆汁酸。结果显示，在保证治疗效果的同时，明显减少了血浆需求量(由3000ml减至1000m1)，减少过敏反应的发生。这是单纯血浆置换人工肝所无法比拟的。

低置换量PE联合DPMAS是两种人工肝模式的组合，充分发挥了二者的优势，又弥补了双方的不足，因此该联合治疗模式拓宽了单纯胆红素吸附的适用范围，减少了血浆用量，缓解了血浆供应短缺的困难，能及时为肝功能衰竭和高胆红素血症患者提供人工肝治疗，延缓疾病的发展，提高了肝功能衰竭患者的救治水平，值得临床推广。