二级甲等医院评审院内检查督导单

一、病例书写：

1.缺少多学科会诊。

2.无本月疑难病例讨论。

二、不良事件：

1.不良事件材料不全，4月份无完成考核指标。

2.提问大夫不良事件分级、上报时限、分管部门不知晓。

三、应急预案：

1.无消防演练。

2.培训会议缺少签到照片。

四、药事管理：

1.抗菌药物分级管理不熟悉。

2.基本药物、常用药物管控措施不了解。

3.特殊使用级会诊流程不熟悉。

五、质控管理：

1.小组活动缺少指标数据分析和质量工具的应用。

2.培训资料缺少总结、分析。

六、医院感染：

1.院感考试内容未完全覆盖1季度培训题目。

2.提问1名医生对科室院感检测数据掌握不全。

3.提问1名质控医生，多重耐药菌概念回答不确切。

一、毒麻药品：麻精药品29日未交接登记。

二、 不良事件：2.4月份不良事件（药品不良反应，缺少反馈单）。

三、医院感染：医生对多重耐药菌概念及我院重点监测的多重耐药菌种类不清，护士对手卫生效果、标准不清楚。

四、质控管理：

1.科室质控活动缺少管理工具的运用。

2.医务部反馈材料有整改措施，有存档。

3.三基三严培训考核资料齐全。

五、抗生素：

1.病程记录中未明确记录抗生素使用的指征？（医院是否有统一要求？）

2.危急值报告有记录，病程有记录及处理措施并及时复查。

3.抗生素应用病程记录不详细，措施及剂量病程中未记录。

六、多学科会诊：

1.多学科会诊有记录，个别记录签字不全；会诊意见不全；会诊时间缺如。

2.无多学科会诊分析记录（职能部门）(B)。

3.无持续改进记录（A）。

七、药事管理：

1.2、3月份药占比超标，抗菌药物使用强度超标。

2.患者自备药品使用流程不熟悉，超说明书用药，未备案。

3.抗菌药物分级、个别药品级别知晓率低。

4.本科室基本药物控制指标值不了解。

5.碳青霉烯类和替加环素未专档管理。                

一、不良事件：3月份2次药品不良事件，缺1份不良事件上报表，缺2份反馈单。

二、医院感染：

1.医生对本科室院感统计指标（医院感染发生率、漏报率、感染部位、病原菌及送检率）不清楚。

2.对多重耐药菌（我院重点监测的）种类不熟悉。

三、质控管理：

1.科室质控活动缺少管理工具的运用。

2.4月份无质控小组活动记录。

3.医务部反馈材料有整改措施、有存档。

4.三级三严培训考核资料缺少考试后的分析。

四、危急值、临床路径：

1.未按时更换新版危急值登记本。

2.临时医嘱单打印有误（3床573859 p1）。

3.临床路径有季度分析总结。

五、医疗质量：

1.411161 病程记录未体现三级医师查房。

2.对化验结果分析不足。

3.查房无表头。

4.医师签字不规范。

5.患者签字字体不一致（577785）。

六、多学科会诊：

1.多学科会诊有记录，个别记录未加整理，写字潦草，不能辨认，还有红字字体。

2.亦无持续改进记录。

3.无多学科会诊记录。

七、药事管理：

1.抗菌药物强度1、3月份超标，送检率不达标。

2.未专档管理。

3.不良反应、品等基本概念不清。

4.医师处方权资质未更新。

一、不良事件：

1.4月份2次药品不良反应上报表、反馈单全部没有存档.

2.科室不良事件报告登记表没有记录。

二、医院感染：

1.医生对科室院感统计数据不清.

2.对多重耐药菌概念回答不确切.

3.我院重点监测的多重耐药菌种类不清楚。

三、质控管理：

1.科室质控活动采用了医院规定的新的模板，质控管理工具运用较为单一。

2.医务部反馈材料有整改措施、有存档。

3.三级三严培训考核资料缺少考试后的分析。

四、危急值：未及时更换新危急值登记本。

五、核心条款：住院超30天（572160）未重点查房。

六、多学科会诊：

1.多学科会诊有记录，2018 无汇总总结。

2.无持续改进记录。

七、药事管理：

1.无特殊使用级抗菌药物专家组名单。

2.未专档管理。

3.不良反应3月份未达标。

4.患者自备药品使用不规范。

一、不良事件：提问不良事件的分级、上报时限（李泉）不知道，3、4月份上报例数为零，不达标。

二、应急预案：网络故障手工记录单没有备好。

三、医院感染：

1.科室院感监控医生院感知识知晓率低。

2 .未拿出科室院感培训考核材料，无科室医院感染监测分析记录。

3. 提问感控医生外的一名医生我院重点检测的多种耐药菌种类回答不全。

四、核心条款：

1. 住院30天上报时间未填写或延长。

2. 存在问题空白。

3. 疑难病例讨论自2013年以来共2例，格式不对，死亡病例讨论、全院会诊没有。

五、病例书写：

1.病例书写上级医师未体现。

2 .化验单无分析（13床，575530） 

3 .24小时查房录流于形式。

4.授权委托人信息不填。

5. 鉴别诊断只有1个。

6 .病程记录复制黏贴。

7 .诊断不规范。 

8.24小时查房录上分析体现不出上级医师宽度与广度。

六、质控管理： 

1 .质控活动缺少签字和质量管理工具运用。

2. 医务部反馈资料齐全。 

3. 三基三严培训资料齐全。

七、药事管理：

1.对本科室药占比指标不清楚。

2.抗菌药物分级管理，特殊使用级抗菌药物流程不熟悉。

3.药事法律法规不清楚。

4.基本药物、常用药物管控措施不熟悉。

5.碳青霉烯类和替加环素未专档登记管理。