重型精神病随访表2011

来源：动视网责编：小OO 时间：2025-10-02 21:21:20

重型精神病随访表2011

重性精神疾病患者随访服务记录表姓名：编号510122123－随访日期年月日危险性0（0级）1（1级）2(2级)3(3级)4(4级)5（5级）□目前症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□睡眠情况1良好2一般3较差□饮食情况1良好2一般3较差□社会功能情况个人生活料理1良好2一般3较差□家务劳动1良好2一般3较差□生产劳动及工作1

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重性精神疾病患者随访服务记录表

姓名：编号510122123 －

随访日期	年月日
危险性	0 （0级） 1（1级） 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5（5级）						□
目前症状	1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
自知力	1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失						□
睡眠情况	1良好 2一般 3较差						□
饮食情况	1良好 2一般 3较差						□
社会功能情况	个人生活料理	1良好 2一般 3较差					□
	家务劳动	1良好 2一般 3较差					□
	生产劳动及工作	1良好 2一般 3较差 9此项不适用					□
	学习能力	1良好 2一般 3较差					□
	社会人际交往	1良好 2一般 3较差					□
患病对家庭社会的影响	1轻度滋事次 2肇事次 3肇祸次 4自伤次 5自杀未遂次 6无
关锁情况	1无关锁 2关锁 3关锁已解除						□
住院情况	0从未住院 1目前正在住院 2既往住院，现未住院末次出院时间年月日						□
实验室检查	1无 2有						□
服药依从性	1规律 2间断 3不服药						□
药物不良反应	1无 2有						□
治疗效果	1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重						□
是否转诊	1否 2是转诊原因：转诊至机构及科室：						□
用药情况	药物1：		用法：每日(月) 次		每次剂量 mg
	药物2：		用法：每日(月) 次		每次剂量 mg
	药物3：		用法：每日(月) 次		每次剂量 mg
康复措施	1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他
	□/□/□/□
本次随访分类	1不稳定 2基本稳定 3稳定 0未访到					□
下次随访日期	年月日			随访医生签名

重型精神病随访表2011

重性精神疾病患者随访服务记录表姓名：编号510122123－随访日期年月日危险性0（0级）1（1级）2(2级)3(3级)4(4级)5（5级）□目前症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□睡眠情况1良好2一般3较差□饮食情况1良好2一般3较差□社会功能情况个人生活料理1良好2一般3较差□家务劳动1良好2一般3较差□生产劳动及工作1

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