1. 本表格收集的信息不对外公开，只有班主任一人保管，请放心填写。
2. 请本着诚信的原则，认真填写，字迹工整，内容准确。
3、以下有关个人基本信息部分均以户口本上信息为准，不确定的可以不写。
| 个人基本信息 | 姓 名 | 性别 | 出生 日期 | 年 月 日 | ||||||||||||||
| 小学毕业学校 | 上学方式 路上所需时间 | 骑自行车（ ）步行（ ）家长接送（ ）公交（ ） 路上所需大约时间： | ||||||||||||||||
| 家庭详细地址 | ||||||||||||||||||
| 体质 | 健康（ ）良好（ ）其他特殊情况（如哮喘…… ）不能参加体育活动 | |||||||||||||||||
| 特长爱好 | 运动特长 | 其他特长爱好 | ||||||||||||||||
| 在哪方面能为 班集体做贡献 | 希望在初中担任的职务 | |||||||||||||||||
| 小学在校基本情况 | 小学毕业考试成绩 | |||||||||||||||||
| 语文 | 数学 | 英语 | ||||||||||||||||
| 班干部 任职情况 | 你在班级中的感受 | 开心（ ） 孤独（ ） 恐惧（ ） 其他： | ||||||||||||||||
| 一句话自我评价： | ||||||||||||||||||
| 日常生活习惯 | 平均每天 元零花钱 | 平均每周看电视或上网 小时 | 平均每天体育锻炼 小时 | |||||||||||||||
| 是否经常玩手游或网游 | 经常（ ） 偶尔（ ） 从未（ ） | |||||||||||||||||
| 周末主要活动（可多选） | 做作业（ ） 补习班（ ） 看电视（ ） 上网（ ） 外出活动（ ） | |||||||||||||||||
| 家庭基本情况 | 平时谁主要对你的学习负责 | 爸爸（ ） 妈妈（ ） 其他（写出是谁） | ||||||||||||||||
| 家庭成员 | 姓名 | 职业 | 工作单位 | 手机号码（必填） | ||||||||||||||
| 爸爸 | ||||||||||||||||||
| 妈妈 | ||||||||||||||||||
| 家庭教育 | 严格，经常打骂（ ）； 严格，讲道理为主（ ）； 宽，凡事都依我（ ）； 宽，很少过问我的事（ ） | |||||||||||||||||
| 自我情况简介 （包括性格、理想、优缺点、家庭情况 及家庭教育等） | ||||||||||||||||||
| 最喜欢的一句格言 | ||||||||||||||||||
| 对如何创建一个 优秀班集体的建议 | ||||||||||||||||||
| 对学校和任课 老师的期望 | ||||||||||||||||||
| 对班主任的期望 | ||||||||||||||||||
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