腹腔镜联合胃镜在胃间质瘤手术治疗中的临床价值论文

治疗中的临床价值

金鹏飞王卫军邵春法李剑锋方钱

【摘要】目的探讨腹腔镜联合胃镜在胃间质瘤手术治疗中的临床价值。方法回顾性分析50例胃间质瘤患者的临床资料，其中20例行传统开腹手术（开腹组），30例行腹腔镜联合胃镜

手术（联合组）。比较两组术中出血量、手术时间、术后恢复进食时间、术后住院时间和并发症等。

结果联合组中转开腹手术1例（3.33%，1/30），主要是因为肥胖，术中发生肿瘤破裂1例。两组患

者所有标本切缘无肿瘤残留。两组肿瘤直径和手术时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；联合组

术中出血量、术后恢复进食时间和术后住院时间明显少于开腹组［（26.33±14.21）ml比

（42.57±15.67）ml、（37.96±8.80）h比（60.14±13.41）h和（6.42±2.80）d比（12.04±4.69）d］，差

异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者均无围手术期死亡发生，未发生明显胃出血、吻合口狭窄、吻

合口漏等并发症。传统组术后发生切口脂肪液化3例、切口感染2例，联合组术后发生肺感染1

例，均给予对症治疗后痊愈。结论腹腔镜联合胃镜手术治疗胃间质瘤具有手术时间短，术中出

血量少，术后胃肠功能恢复快，住院时间短等优势，且未发生重大并发症，是较为理想的微创术式。

【关键词】腹腔镜；胃镜；回顾性研究；胃间质瘤

Clinical application of laparoscope combined with gastroscope surgery in patients with gastric

stromal tumor Jin Pengfei,Wang Weijun,Shao Chunfa,Li Jianfeng,Fang Qian.Department of

Surgery,the First People′s Hospital of Wenling City,Zhejiang Wenling317500,China

Corresponding author:Jin Pengfei,Email:jpf19850710@163.com

[Abstract]Objective To study the clinical application of laparoscope combined with gastroscope surgery in patients with gastric stromal tumor.Methods The clinical data of50patients

with gastric stromal tumor were retrospectively analyzed.Among them20cases were treated with

traditional laparotomy(laparotomy group),and30cases were treated with laparoscope combined with gastroscope surgery(combination group).The intraoperative bleeding,operation time,postoperative

recovery time,postoperative hospitalization time and complications were compared between2groups.

Results One case in combination group received open surgery(3.33%,1/30),mainly because of

obesity,and tumor rupture occurred in1case during operation.All specimens of the2groups had no

tumor residue.There were no statistical differences in tumor diameter and operation time between

2groups(P＞0.05);the intraoperative bleeding,postoperative recovery time and postoperative hospitalization time in combination group were significantly lower than those in laparotomy group:

(26.33±14.21)ml vs.(42.57±15.67)ml,(37.96±8.80)h vs.(60.14±13.41)h and(6.42±2.80)d vs.

(12.04±4.69)d,and there were statistical differences(P＜0.05).The2groups had no death,stomach

bleeding,anastomotic stenosis and anastomotic leakage.The laparotomy group had postoperative incision

fat liquefaction in3cases and incision infection in2cases,and the combination group had pulmonary

infection in1case.All were cured after symptomatic treatment.Conclusions Laparoscope combined

with gastroscope surgery in the treatment of gastric stromal tumors has a short operation time,less blood

loss,faster postoperative gastrointestinal function recovery,shorter hospitalization time,and no major complications.It is a more ideal and minimally invasive surgery.

DOI：10.3760/cma.j.jssn.1673-4904.2017.01.007

作者单位：317500浙江省温岭市第一人民医院外科中心

通信作者：金鹏飞，Email：jpf19850710@163.com

万方数据[Key words]Laparoscopes;Gastroscopes;Retrospective studies;Gastric stromal tumor

胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是发生在胃肠道的最常见的间叶组织来源的肿瘤，其中胃间质瘤（gastric stromal tumor，GST）占50%～60%。由于胃间质瘤是一种潜在恶性肿瘤，主要以血行传播为主，故单纯胃间质瘤楔形切除术已经成为目前外科实践中经典术式，得到广泛认可和应用[1]，而扩大切除术并不能明显改善临床预后。近年腹腔镜微创技术发展越来越成熟，广泛应用于胃肠道肿瘤的治疗。但对于较小的瘤体，特别是瘤体向腔内生长型，应用腹腔镜术中对病灶定位一般比较困难，甚至不得已改为开腹手术。为了弥补腹腔镜的这一劣势，我们采用腹腔镜联合胃镜的方法，对胃间质瘤的肿瘤边缘进行准确定位，在确保完整切除肿瘤的基础上缩短手术时间，取得良好的疗效，现报道如下。

资料与方法

1.一般资料：回顾性分析我科2009年8月至2014年8月行手术治疗的50例胃间质瘤患者的临床资料，平均发病年龄57.5岁，瘤体直径0.6～7.8 cm，平均3.98cm，主要消化系统表现：无明显临床症状3例，上腹部隐痛28例，腹胀8例，黑便11例。纳入标准：术前经上腹部CT平扫及增强、胃镜及超声内镜等检查考虑为胃间质瘤，且术后病理确诊为胃间质瘤；不合并其他消化道间质瘤；术前未口服甲磺酸伊玛替尼治疗；不合并脏器转移。排除标准：有腹部手术史、合并恶病质及既往有恶性肿瘤病史患者。其中20例行传统开腹手术（开腹组），30例行腹腔镜联合胃镜手术（联合组）。两组患者年龄、性别构成等比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.手术方法：联合组患者采用全身麻醉，取仰卧分腿位，头高脚低，术者常规位于患者左侧，持镜者位于其两腿之间，助手位于患者右侧。采取常规四孔法，观察孔取脐上缘，切开皮肤约8mm，气腹压力10～12mmHg（1mmHg=0.133kPa），置入10 mm Trocar及镜头（Olympus30°镜），取左侧腋前线肋缘下2cm置入12mm Trocar作为主操作孔，腹腔镜下直线切割吻合器亦由此处置入，取剑突下2cm 置入5mm Trocar作为辅操作孔，左锁骨中线平脐水平偏内侧置入5mm Trocar作为辅操作孔，充分暴露肝脏。经口腔置入胃镜，明确肿瘤位置后保留在胃腔内。腹腔镜进入腹腔后常规探查肝脏、胆囊、十二指肠、脾脏等，确认肿瘤周边无侵犯，并依据肿瘤部位、大小，距离贲门、幽门的距离等决定采用的术式：（1）若位于黏膜下层的较小瘤体，则在腹腔镜直视下于胃镜下切除肿瘤，必要时加固胃壁以防穿孔。（2）若位于胃体、大小弯侧及胃底前壁，且距离幽门与贲门较远，则在胃镜辅助定位基础上行腹腔镜线型切割吻合器切除术。（3）若瘤体位于胃后壁并凸出于黏膜表面，可先用超声内镜切开胃前壁。将肿瘤提起，先行黏膜下局部切除后腹腔镜对胃前壁切口进行缝合。（4）若瘤体位于胃后壁浆膜层，先用超声刀分离周边韧带，将胃进行180°翻转，然后行胃后壁楔形切除。（5）若瘤体较大，则设置手助孔协助保护肿瘤，避免破裂。肿瘤切缘最好距离瘤体3cm左右，保证完整切除肿瘤。切除后再借助胃镜观察管腔有无狭窄及胃壁闭合处有无出血。

开腹组手术同一般良性肿瘤或恶性肿瘤切除步骤。开腹组取上腹部正中切口，根据肿瘤位置及大小采取楔形胃部分切除术、近端或远端胃大部切除术等。

3.观察指标：观察两组术中出血量、手术时间、术后恢复进食时间、术后住院时间、并发症等。

4.统计学方法：应用SPSS18.0软件进行统计分析，符合正态分布计量资料以x±s表示，比较采用两样本t检验，计数资料比较采用χ2检验或Fisher精确概率法，取α=0.05为检验水准，P< 0.05为差异有统计学意义。

结果

1.两组一般情况比较：联合组中转开腹手术1例（3.33%），主要是因为肥胖，其余29例均完成腹腔镜联合胃镜手术；联合组术中发生肿瘤破裂1例，开腹组术中未发生肿瘤破裂。两组患者所有标本切缘无肿瘤残留。两组肿瘤直径和手术时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；联合组术中出血量、术后恢复进食时间和术后住院时间明显少于开腹组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.两组术后并发症比较：两组患者均无围手术期死亡发生，未发生明显胃出血、吻合口狭窄、吻合口漏等并发症。传统组术后发生切口脂肪液化3例、切口感染2例，联合组术后发生肺感染1例，均给予对症治疗后痊愈。

讨论

胃肠道间质瘤是一种来源于间叶组织且相对

万方数据少见的肿瘤，也是胃肠道最常见的间叶组织来源的肿瘤[2]，其发病率为（7~18）/100万，患病率为

135/100万[3]。发病率在性别方面无明显差异[4-5]，发病年龄高峰在55～75岁，但任何年龄段都可以发生，本研究患者平均发病年龄57.5岁，与文献报道基本相一致。胃间质瘤临床表现差异较大，通常无特殊症状，具有潜在侵袭性，恶性程度较高，甚至威胁生命。

既往研究结果显示，胃间质瘤对传统的放疗和化疗均不敏感，而手术切除是唯一有效的治疗方式[6-7]。手术切除肿瘤且切缘肿瘤细胞阴性是局限于原发器官、初发的胃间质瘤的标准术式。当瘤体较大时，楔形切除可能会对胃的容纳功能造成一定的影响，甚至发生反流。但是对于直径<10cm且局限在原发器官上的肿瘤通常可以行扇形或楔形切除。鉴于其发生胃肠道转移的概率低，故不必进行淋巴结清扫，在一定程度上促进了腹腔镜下行胃间质瘤手术的可行性。

相关研究结果已证实了腹腔镜行胃间质瘤手术的可行性和安全性，纳入的两个病例系列中，肿瘤平均直径4cm，其5年生存率分别为93%和97%[8-9]。目前认为，腹腔镜手术显著减少术中出血量及患者术后住院时间，且穿刺孔复发率低[10]。腹腔镜与传统开腹手术后患者生存率的决定因素均取决于肿瘤大小及核有丝数。因此，腹腔镜手术和传统开腹手术一样需要操作规范，遵循肿瘤学原则，切除肿瘤后边缘大体阴性并尽可能避免瘤体破裂。为保护肿瘤完整切除，对于一些肿瘤直径较大的应该有一位经验丰富的内镜医师在场确定胃内病变的位置，并且建议应用手助孔辅助腹腔镜[11]。当瘤体向腔内生长，特别是直径较小时，腹腔镜术中对病灶的定位一般比较困难，甚至不得已改为开腹手术。为了弥补腹腔镜的这一劣势，在实际临床操作中，我们采用胃镜对肿瘤边缘进行准确定位，确保完整切除肿瘤，且手术时间明显缩短。此外，腹腔镜可以监视一些胃镜下可以切除的瘤体，对于胃镜下切除后胃壁穿孔或胃壁较薄的患者，可以进行腹腔镜修补，将术后胃壁穿孔的风险大大降低。

由于胃肠道间质瘤发病率相对较低，故目前相关大样本的前瞻性研究很少[12]。本研究对30例胃间质瘤患者行腹腔镜联合胃镜手术，主要依据肿瘤部位、大小、距离幽门、贲门的远近等因素来决定不同的术式，手术均顺利完成，仅1例患者中转开腹手术，术后胃腔无狭窄梗阻。而且联合组术中出血量、术后恢复进食时间及术后住院时间明显少于开腹组，差异有统计学意义（P＜0.05），而两组手术时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后并发症方面，联合组也明显优于开腹组。

由此可见，在腹腔镜联合胃镜手术治疗胃间质瘤中，胃镜可以协助对肿瘤位置进行定位，同时评估手术切除效果，与传统开腹手术相比具有创伤小、出血量少、术后胃肠功能恢复快、住院时间短，而且无明显并发症等优势，是可行的、安全的。

参考文献

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表1两组胃间质瘤患者各指标比较（x±s）

组别开腹组联合组P值例数

20

30

肿瘤直径（cm）

4.31±1.58

3.96±1.56

>0.05

手术时间（min）

108.33±31.21

100.09±16.08

>0.05

术中出血量（ml）

42.57±15.67

26.33±14.21

<0.05

术后恢复进食时间（h）

60.14±13.41

37.96±8.80

<0.05

术后住院时间（d）

12.04±4.69

6.42±2.80

<0.05

注：开腹组：采用传统开腹手术；联合组：采用腹腔镜联合胃镜手术万方数据0000219739.11758.27.

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（收稿日期：2016-09-28）

（本文编辑：张莉）

厄洛替尼联合调强放疗治疗局部进展期胰腺癌的疗效分析

曹硕王思亮杜红梅唐美月吴荣

【摘要】目的观察分析厄洛替尼联合调强放疗治疗局部进展期胰腺癌的疗效和安全性。

方法回顾性分析23例局部进展期胰腺癌患者的临床资料，治疗方法：口服厄洛替尼100mg/次，1次/d，连续口服直至病情进展或出现严重不能耐受的不良反应；调强放疗剂量50.4Gy，1次/d，1.8Gy/次，5次/周，共28次。放疗结束后4周评价疗效和不良反应。结果23例患者中，部分缓

解10例，稳定9例，进展4例，客观有效率为43.5％（10/23），中位生存时间11.3个月。不良反应包括乏力、皮疹、骨髓抑制、恶心和腹泻等，均较轻，多为Ⅰ～Ⅱ度，可耐受。结论厄洛替尼联合调强放疗治疗局部进展期胰腺癌的近期疗效及疼痛缓解情况比较理想，可以改善患者生命质量，耐受性良好。

【关键词】胰腺肿瘤；放射疗法，计算机辅助；厄洛替尼

Clinical observation on erlotinib combined with conformal intensity modulated radiotherapy in the treatment of locally advanced pancreatic carcinoma Cao Shuo,Wang Siliang,Du Hongmei, Tang Meiyue,Wu Rong.The Second Department of Medical Oncology,Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang110022,China

Corresponding author:Wu Rong,Email:wur@sj-hospital.org

[Abstract]Objective To analyze the efficacy and safety of erlotinib associated conformal intensity modulated radiotherapy in treatment(IMRT)of locally advanced pancreatic carcinoma.

Methods The clinical data of23patients with locally advanced pancreatic carcinoma were retrospectively analyzed.The patients′therapeutic methods:erlotinib was taken continuously and orally at100mg/time,1time/d until disease progressed or serious adverse reactions happened;intensity modulated radiotherapy(IMRT)was used combined with erlotinib at50.4Gy,1time/d,1.8Gy/time,5 times/week,total28times.Tumor response was evaluated at the end of radiotherapy after4weeks.

Results In23patients,there was partial response in10cases,stable disease in9cases and progress disease in4cases.The objective response rate was43.5％(10/23),and the median survival time was11.3 months.Adverse reactions included fatigue,rash,bone marrow suppression,nausea and diarrhea.The adverse reactions were mostly tolerable with grade1－2.Conclusions Erlotinib combined with IMRT is safe and effective in patients with locally advanced pancreatic carcinoma,which is worthy of further study.

[Key words]Pancreatic noplasms;Radiotherapy,computer-assisted;Erlotinib

DOI：10.3760/cma.j.jssn.1673-4904.2017.01.008

作者单位：110022沈阳，中国医科大学附属盛京医院第二肿瘤病房

通信作者：吴荣，Email：wur@sj-hospital.org

万方数据