病历质控管理制度

一、总则

为了加强医疗质量管理，提高医疗服务水平，确保病历的完整、准确和规范，制定本病历质控管理制度。

二、管理机构

医院设立病历质控委员会，负责病历质量管理工作。委员会由院长、主治医师、护士长等组成，设立专职质控员，负责日常病历质控工作。

三、病历书写要求

1. 病历应采用规范的书写格式，如开头必须写明患者基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号等；

2. 医生在书写病历时，必须使用规范的医学术语，避免使用俚语或方言；

3. 病历书写应清晰、准确，避免涂改，如有涂改需在旁边注明，并经相关人员签字确认；

4. 每份病历必须由主治医师亲自书写，并签名确认。

四、病历整理要求

1. 病历应整理在规范的病历夹中，夹内文件必须按病程顺序整理；

2. 患者病历夹上有症状描述、处理方案、疗程、观察记录；

3. 病历夹的封面要标明科室、患者基本信息、主治医师等要素。

五、病历核查要求

1. 每周医院要进行病历核查，对病历的书写、整理等进行抽查；

2. 据进医院，质控小组要对病历进行质量抽查；

3. 对核查出的问题，要及时通知责任人整改，并做好记录备查。

六、质控数据统计要求

1. 医院设立病历质控台账，实时记录每天病历数量、质量抽查情况、问题整改情况等数据；

2. 统计数据要求由专职质控员负责，每周向病历质控委员会汇报一次；

3. 由病历质控委员会负责对统计数据进行分析，并对问题病历进行深入分析，找出问题产生的原因，并提出解决措施。

七、质控活动开展要求

1. 医院要定期开展病历质量培训，提高医护人员对病历质量的重视程度；

2. 每月要开展专题病历质控活动，对某一类疾病或某一种诊疗技术进行重点质控；

3. 定期向医护人员宣传病历质量抽查结果，鼓励医护人员加强学习，提高自身业务水平。

八、奖惩机制

对于在病历质控工作中表现突出，积极参与质控活动，病历整理、书写规范的医护人员，给予表彰奖励；对于拒不整改、恶意涂改病历的医护人员，给予相应的处罚。

九、附则

本制度自发布之日起正式执行，对原有管理制度有冲突之处，以本制度为准。同时，医院将严格按照法律法规的有关规定执行，对病历质控工作进行源源不断的改进，提高医疗服务质量水平。