| 评价指标 | 评价方法 | 评分细则 | 分值 | 需要准备的资料 | ||
| 3.1按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，医院和科室命名规范。（10分） | 3.１.1临床科室≥14个（至少设置内科、外科、妇（产）科、儿科、针灸科、骨伤科、肛肠科、皮肤科、眼科、推拿科、耳鼻喉科、感染性疾病科、急诊科、麻醉科），医技科室≥7个(药学部、医学检验科、医学影像科、手术室、病理科、输血科、营养科和相应的临床功能检查室)。 | 查阅相关资料，并实地考查。 | 每少1个科室，不得分。 | 5 | 1.营业执照 2.医务科相关文件（科室设置） | |
| ★3.1.2医院和临床科室命名符合国家中医药管理局《关于规范中医医院与临床科室名称的通知》（国中医药发〔2008〕12号）等有关规定，科室名称不得有中医、西医、中西医结合字样。治未病科原则上以“治未病科”（“治未病中心”）作为科室名称（由于历史沿革产生的“中医预防保健科”命名可保留；因整合健康管理资源产生的“健康管理中心（治未病）”等命名可采用），不得以“国医堂”、“名医工作室”、“保健中心”、“体检部”、“预防保健科”作为治未病科名称。 | 查阅相关资料，并实地考查。 | 医院或科室名称不规范，不得分；科室组织框架图、医疗信息报表与实际不符合，酌情扣分（每个科室至少扣1分）。 | 5 | 1.科室名称符合规范 2.科室相关照片（含科室挂牌、楼层指引、电话号码本） | ||
| 3.2.按照中医医院《临床科室建设与管理指南》的相关要求，加强科室建设与管理。（10分） | 3.2.1门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。 | 实地考查。 | 门诊、病房、急诊设置与设施不符合要求，每个区域扣1分；部分符合，酌情扣分（每个区域最少扣0.5分）。 | 2 | 1.医务科病房床位数文件 2.门诊、病房、急诊平面图 3.各区域及设施设备照片 | |
| 3.2.2人员结构合理，科室负责人、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。 | 查阅评审周期人事档案。 | 不符合要求，每人扣1分。 | 4 | 1.科室人员结构图、花名册（包含：团队人数、职称、中医类别占比、年龄层次、各职能人员设置） | ||
| 3.2.3按照相关要求开展中医特色服务项目。 | 查阅相关资料，并实地考查。 | 开展中医特色服务项目的数量未达到要求，每少1项，扣0.5分。 | 2 | 1.中医特色治疗汇总表 2.中医特色治疗执行单 | ||
| 3.2.4三级医师的专科继续教育达到相关要求。 | 查阅相关资料，并现场访谈住院医师、主治医师、副主任以上医师各1人。 | 未按要求开展继续教育，每人扣0.5分。 | 2 | 1.学分证 2.培训通知 | ||
| 3.3中医类别执业医师门诊诊疗行为规范,体现中医理念和思维,得到患者认同。（20分） | 3.3.1中医类别执业医师门诊诊疗行为规范，门（急）诊病历书写符合《中医病历书写基本规范》，体现中医理念和思维。 | 实地查看5名中医类别执业医师诊疗活动（主治医师3名，高级职称2名），并随机抽查15份门诊病历（不少于5个临床科室）。 | 医师在诊疗活动中未采用中医四诊，每人扣5分；未使用中医药治疗方法，每人扣3分；病历中未体现四诊内容，每份病历扣3分；主病或主症未采用中医治疗方法，每份病历扣2分；理法方药不一致，每份病历扣1分；发现重复用药或不合理用药，每份病历扣0.5分。 | 8 | 1.15份门诊病历（中医四诊完整、主病或主症使用中医药治疗、理法方药一致、无重复用药及不合理用药） | |
| 3.3.2医师诊疗行为得到患者认同。 | 现场访谈患者5人（患者至少在该院就诊3次以上）。 | 医师诊疗行为未得到患者的认同，每人扣1分。 | 2 | 1.老病号3人（认同医师诊疗行为）0 | ||
| 3.3.3临床科室门诊诊疗病人数前3位的病种至少包含1个中医优势病种。 | 查评审周期相关资料，并抽查核实。 | 前3位病种无中医优势病种,不得分。 | 2 | 1.信息科报表 2.优势病种诊疗方案 | ||
| 3.3.4中药处方格式和书写符合要求。 | 查阅评审周期的相关资料，抽查中药饮片处方20张。 | 处方格式及书写不规范,每张处方扣0.2分；医院未开展定期检查，扣2分。 | 3 | 1.中药处方20张（书写规范：一般情况、诊断、分型、配伍、剂量、煎煮方法） 2.医院定期检查记录表 | ||
| 3.3.5中成药(含中药注射剂、医院中药制剂)应用符合《中成药临床应用指导原则》；处方书写规范，中成药辨证使用，用法用量正确；合理配伍，符合联合用药原则。 | 查阅评审周期相关资料，抽查中成药处方20张。 | 处方书写不规范（无中医疾病诊断、证候诊断等）、用药不合理（不合理配伍，不符合联合用药原则等），每张处方扣0.5分；剂量、用法错误，每张处方扣0.2分；医院未开展定期检查，扣3分。 | 5 | 1.中成药处方20张（书写规范、用药合理、剂量用法正确） 2.医院定期检查记录表 | ||
| 3.4住院诊疗行为规范,中医优势病种以中医治疗为主。（55分） | ★3.4.1在国家中医药管理局印发的中医诊疗方案基础上，结合本院实际制定科室优势病种诊疗方案并组织实施（每个科室至少选择3个），逐步提高中医优势病种诊疗方案的覆盖率。 | 查阅评审周期相关资料，并抽查2个科室6个临床诊疗方案。 | 无中医诊疗方案，不得分；低于3个病种诊疗方案，每少一个病种，扣2分；中医诊疗方案未与本院实际结合，每个病种扣2分；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、中医药综合治疗方法、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣0.5分；未组织实施，扣3分；组织不到位，或缺少原始资料，酌情扣分（至少扣1分）；周期内优势病种未逐年增加,扣1分。 | 5 | 1.科室优势病种诊疗方案（≥3个病种） 2.符合诊疗方案病历资料 3.诊疗方案实施记录、小结 | |
| 3.4.2医师掌握本专科诊疗方案。 | 现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名），每人访谈1个优势病种，共访谈3个病种。 | 科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣1分；其他医师未掌握，每人扣0.5分；掌握不全面，酌情扣分（每人至少扣0.3分）。 | 2 | 1.中医类别科室负责人1人，中医类别医师2人，针对诊疗方案接受访谈 | ||
| 3.4.3中医诊疗方案在临床中得到应用。 | 抽查3份运行或归档病历（原则上每个病种1份）。 | 未执行诊疗方案，即基本的诊断、治疗思路、方法和技术应用与诊疗方案不符，每份病历扣2分；部分执行，酌情扣分（至少扣1分）。 | 5 | 1.3份符合诊疗方案的在架或归档病历 | ||
| 3.4.4每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种的临床疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。 | 查阅评审周期相关资料。 | 未对中医优势病种的疗效与特色进行定期分析、总结和评估，每个病种扣1分；总结、分析、评估不到位，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分）；未对诊疗方案进行优化，每个病种扣1分；优化不符合要求，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分）。 | 3 | 1.优势病种疗效评估、总结 2.优化方案 | ||
| 3.4.5手术科室制定至少3个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。 | 查阅相关资料，抽查10份手术病历（应包含3个常见病种）。 | 未制定围手术期中医诊疗方案，不得分；每少1个病种诊疗方案，扣2分；每少1个常见病种手术病历，扣1分；手术病例未正确配合使用中医药治疗，每份病历扣0.5分。 | 5 | 1.围手术期的中医诊疗方案 2.10份手术病例（符合诊疗方案且正确配合使用中医治疗） | ||
| 3.4.6执行《中医住院病案首页数据填写质量规范》，按照《中医住院病案首页数据质量管理与质控指标》和《中医住院病案首页质控考核细则》，建立医院内部病案首页质量控制指标并组织落实，不断提高中医病案首页书写质量。 | 查阅评审周期相关资料，并抽查10归档病历（至少涵盖4个临床科室及手术科室）。 | 未建立中医病案质量控制体系，不得分;未开展中医病案首页质控检查,扣3分;首页书写不规范, 或与病程记录、医嘱、收费不符合，每份扣1分。 | 5 | 1.中医病案质量控制体系（质控医师-质控科室负责人-质控科） 2.10份归档病历（首页书写规范） | ||
| 3.4.7病历书写符合《中医病历书写基本规范》。 | 抽查评审周期10份归档病历。 | 未执行,不得分；不符合，每份病历扣0.5分。 | 5 | 1.10份归档病历（病历内容书写规范：中医内容） | ||
| 3.4.8入院记录四诊资料完整。 | 四诊资料不完整，每份病历扣0.5分。 | 5 | 1.同上病历（入院记录现病史中要有四诊资料、有鉴别意义的阴性症状、十问歌内容） | |||
| 3.4.9首次病程记录及病程记录体现理法方药一致性。 | 理法方药不一致，每份病历扣1分；有中药饮片处方，无医嘱或无费用发生，每份病历扣1分；病案首页或首次病程记录中有中医医疗技术应用，但病程中无具体记载（如）部位、穴位等），或无医嘱、或无费用发生，每份病历扣0.5分。 | 7 | 1.同上病历（首程及病程中理法方药一致、有中医治疗具体部位、穴位等） | |||
| 3.4.10上级医师正确指导下级医师开展中医诊疗活动。 | 查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方，或有但对病情无指导作用,每份病历扣0.5分；无用药要点讲解记录，或讲解内容缺少指导，每份病历扣0.5分；对下级医师的诊疗缺陷未及时纠正，每份病历扣0.5分；无中医药内容，每份病历扣0.5分。 | 5 | 1.同上病历（上级医师辩证分析、治则、处方、方义，有指导意义） | |||
| 3.4.11临床诊疗行为规范，辨证使用中成药（含中药注射制剂、医院中药制剂），合理检查、合理诊治。 | 抽查评审周期10份归档病历。 | 未遵循诊疗规范，或用药不合理，或重复用药，或中医医疗技术重复使用，或技术不合理应用，或有医嘱但病程中无相应记载，每份病历扣0.5分。 | 5 | 1.10份归档病历（临床诊疗行为规范） | ||
| 3.4.12中医优势病种出院人数（前3位的优势病种出院人数总和）占入院收治人数比例逐年增加。 | 查阅评审周期相关资料，并抽查核实。 | 逐年下降，不得分；未增加，酌情扣分（至少扣1分）。 | 3 | 1.信息科报表:出院患者疾病谱（前30位） 2.信息科报表：优势病种出院人数（前3位的优势病种出院人数总和）占入院收治人数比例（要求该比例逐年增加） | ||
| 3.5积极采用中医药方法，提高急危重症和疑难复杂疾病中医药诊疗能力。（10分） | 3.5.1承担急危重症和疑难疾病的诊疗，不断提高应用现代医疗技术、中医医疗技术救治重大疾病、疑难危重症的救治能力。 | 医院提供评审周期出院患者疾病谱（顺位前30位）和承担区域内急危重症和疑难疾病转诊、会诊和救治等相关资料。 | 未提供出院患者疾病谱，不得分；疾病谱中急危重症和疑难疾病比例较低，酌情扣分（至少扣2分）；未承担区域内急危重症和疑难疾病转诊，扣3分；未承担会诊和救治，酌情扣分（至少扣1分）；未提供有效证据的原始资料，扣0.5分。 | 5 | 1.承担区域内急危重、疑难转诊单、会诊记录、救治记录 2.住院登记本（相关转诊急危重症疑难病人登记页复印件） | |
| 3.5.2及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。 | 查阅评审周期相关资料，并抽查2个临床科室5份讨论病例。现场考核。 | 科室未开展病例讨论，不得分；病例讨论中无中医内容，或中医内容无指导作用，每份病例扣1分。 | 5 | 1.中医诊治急危重症、疑难病5份病例谈论记录（必须有中医内容、指导作用） | ||
| 3.6加强中医康复能力建设，提供急性期康复诊疗、疑难重症康复训练、指导等服务。（10分） | 3.6.1促进中医技术与康复医学融合，提供早期、专业的中医特色康复医疗服务，并建立与相关临床科室的有效联系，开展相关疾病床旁早期康复医疗。 | 查阅评审周期相关资料，实地考查，随机抽查3份运行或归挡病历。 | 康复医疗服务未体现中医特色，或非急性期，或非重症及疑难疾病的康复，不得分；未建立院内相关科室的有效联系，扣1分；未开展床旁早期康复医疗，扣1分；缺少原始资料，扣1分；病历内容不符合，每份扣0.5分。 | 4 | 1.3份在架或归档病历（有中医特色康复内容、床旁康复、急性期、重症疑难） 2.床旁中医特色康复执行单 治疗-康复一体化 | |
| 3.6.2制定并完善中医特色康复医疗的服务标准及规范。 | 未制定中医特色康复标准或规范，不得分；未开展标准及规范的推广应用，扣2分；缺少有效证据的支撑资料，扣1分。 | 3 | 1.中医特色康复标准、规范 2.该标准及规范的推广应用培训通知、课件、培训照片、签到记录 | |||
| 3.6.3培训、指导基层医疗机构开展中医特色康复医疗；建立与基层医疗机构双向转诊机制，并取得成效。 | 未开展培训、训练指导，不得分；未与基层医疗机构建立双向转诊机制，不得分；有机制，但未实现转诊，扣1分；无成效（基层医院未开展相应康复医疗），扣1分；缺少有效证据支撑资料，酌情扣分(至少扣0.5分)。 | 3 | 1.对基层培训、指导通知、课件、培训照片、签到记录 2.双向转诊制度 3.转诊记录 4.基层医院开展相应康复医疗的照片、记录（体现成效） | |||
| 3.7开展临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。（15分） | 3.7.1医院有综合考虑医疗服务质量安全、基本医疗需求等因素制定的临床路径，开展常见病、多发病临床路径和中医优势病种中医临床路径管理工作，开设病房的科室，每科室实行中医临床路径管理的病种数不少于2个，或医院实行中医临床路径管理的病种数≥30种，逐步实现临床路径管理与电子病历系统相衔接。 | 查阅相关资料，并随机从医院提供的实行中医临床路径管理的科室清单中抽查2个科室的相关资料。 | 未开展中医临床路径管理，不得分；病种数不符合要求，扣3分；未制定中医临床路径实施方案，扣3分；方案未落实，扣2分；路径未与电子病历系统衔接，扣2分；未提供有效证据支撑资料，扣1分。 | 5 | 5.中医临床路径（内容、住院表单、小结） 6.中医临床路径实施方案、落实情况 | |
| 3.7.2开展医务人员临床路径方案的培训。医师掌握本专科常见病及中医优势病种临床路径。 | 查阅相关资料，现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名）。 | 未开展培训,扣2分；科室负责人未掌握本科常见病及中医优势病种临床路径，扣2分；其他医师未掌握，每人扣1分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。 | 3 | 1.科室负责人1人，中医类别医师2人，接受临床路径访谈 2.科室临床路径培训时间、地点、参加者、记录、照片 | ||
| 3.7.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。 | 抽查3份运行或归档病历。 | 未执行临床路径或诊疗方案，每份病历扣1分；无临床路径表单，每份病历扣2分。 | 3 | 1.3份在架或归档病历（执行临床路径、附有住院表单） | ||
| 3.7.4定期开展临床路径实施过程和效果评价，有关键环节质量控制保障，提出完善和改进路径标准的建议，不断扩大临床路径覆盖面。 | 查阅评审周期相关资料，随机抽查3个临床科室（至少含1个手术科室）。 | 未对临床路径的实施过程、效果评价，或无评价结果、质控记录、工作总结，不得分；缺少对实施临床路径管理中发生变异和退出临床路径管理病例的监控、分析记录，扣3分；监控不到位，或对发现问题无改进措施，扣2分；措施未落实，扣1分。 | 4 | 1.临床路径质量监控记录、效果评估、工作总结、变异和退出路径监控记录、发现问题的改进措施、改进措施落实情况记录。 | ||
| 3.8合理配置、应用中医诊疗设备。（5分） | 查阅设备清单，并抽查3种设备使用情况（分属于3个科室，每个科室抽1种）。 | 中医诊疗设备配置未达12类，每少一类，扣2分；未达35种，每少一种，扣1分；设备未使用，每种扣1分；未提供有效证据使用原始资料，扣1分。 | 5 | 1.设备科处给出的科室设备清单 2.各设备使用记录、执行单 | ||
| 3.9积极开展中医综合治疗，广泛、合理应用中医医疗技术。（15分） | 3.9.1按照《中医医疗技术手册（2013普及版）》（国中医药医政医管便函〔2013〕81号）的技术目录，开展中医医疗技术项目≥60种。 | 查阅评审周期中医医疗技术项目清单、医疗信息报表，并抽查核实。 | 每少1种，扣0.5分；未应用，酌情扣分（每种至少扣0.1分）；抽查结果与医院统计差异较大（相差±10%以上），扣1分。 | 5 | 1.信息科中医技术报表 2.中医技术项目清单 | |
| ★3.9.2采用非药物中医技术诊疗人次占医院门诊总人次的比例≥10%。 | 查阅评审周期相关资料，并抽查核实。 | 每低于标准1个百分点，扣0.5分；抽查结果与医院统计差异较大（相差±10%以上），扣2分。 | 5 | 1.信息科报表（采用非药物中医技术诊疗人次占医院门诊总人次的比例） 2.门诊中医技术诊疗记录 | ||
| 3.9.3按照国家中医药管理局《关于中医医院加强中医综合治疗的通知》（国中医药医政发〔2013〕37号）要求建设中医综合治疗区(室),设立中医综合治疗室的科室数不低于开设病房的临床科室总数的60%，门诊设立中医综合治疗区，并开展相应诊疗服务。 | 查阅评审周期内中医综合治疗室（区）的相关资料和年度医疗信息报表，并实地考查40%的科室。 | 设立中医综合治疗室的科室数低于开设病房的临床科室总数的60%，或门诊未设立中医综合治疗区，不得分；有中医综合治疗室，但未开展中医综合治疗工作，或无工作记录，每科扣1分；服务量逐年减少，扣0.5分；中医综合治疗区（室）建设不符合相关要求，扣0.5分。 | 5 | 1.门诊中医综合治疗区平面图 2.中医综合治疗区照片 3.工作记录、执行单（工作量逐年上升） | ||
| 3.10研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；中药饮片和中成药使用达到要求。（15分） | 3.10.1常年应用的医疗机构中药制剂≥30种。 | 查阅评审周期内医疗机构中药制剂入出库单和医疗机构制剂注册许可证。 | 无医疗机构中药制剂，不得分；制剂每少1种，扣1分；有制剂但未生产，每种扣0.5分（最多扣3分）；临床未使用,每种扣0.5分。 | 4 | 无 | |
| ★3.10.2门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥60%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%。 | 查阅评审周期的医疗信息报表，并抽查核实。 | 实地检查与医院统计结果差异较大（相差±10%以上），不得分；每低于标准1个百分点，每个指标扣1分。 | 4 | 1.中药饮片处方占门诊处方总数的比例信息科报表 2.药房处方打印版复印件 | ||
| 3.10.3出院患者中应用中药饮片人次占出院患者人次的比例≥60%。 | 查阅评审周期相关资料，随机抽查20份归档病历、抽查核实。 | 实地抽查与医院统计结果差异较大（相差±10%以上），扣3分；每低于标准1个百分点，扣1分；病程记录与医嘱、费用不符合，每份病历扣0.2分。 | 4 | 1.信息科报表（院患者中应用中药饮片人次占出院患者人次的比例） 2.20份归档病历（出院带药有中药） | ||
| 3.10.4中药饮片处方数占门诊人次的比例≥50%。 | 查阅评审周期的医疗信息报表，并抽查核实。 | 实地检查与医院统计结果差异较大（相差±10%以上），不得分；每低于标准1个百分点，扣0.5分。 | 3 | 1.中药饮片处方数占门诊人次的比例信息科报表 | ||
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