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江苏省三级综合医院评价标准与细则(自评表)

来源：动视网责编：小OO 时间：2025-10-02 18:56:56

江苏省三级综合医院评价标准与细则(自评表)

附件：江苏省医院评价标准与细则（三级综合医院）江苏省卫生厅二○○六年七月四、医疗服务（总分170分，其中附加分30分）标准评审细则项目基本要求主要内容标准分扣分标准评审方法1、服务设施50分1-1服务设施满足患者基本要求。营造温馨、舒适、私密性良好的就医氛围22分1-1-1配有触摸式电脑查询系统及电子显示屏，性能良好。提供查询的信息内容，符合患者需求。2分公布信息数量不能满足患者需要扣1分；提供的查询信息未及时更新扣1分现场检查1-1-2各服务窗口提供坐候服务，等候区配备足够的座椅；门诊各候诊

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导读附件：江苏省医院评价标准与细则（三级综合医院）江苏省卫生厅二○○六年七月四、医疗服务（总分170分，其中附加分30分）标准评审细则项目基本要求主要内容标准分扣分标准评审方法1、服务设施50分1-1服务设施满足患者基本要求。营造温馨、舒适、私密性良好的就医氛围22分1-1-1配有触摸式电脑查询系统及电子显示屏，性能良好。提供查询的信息内容，符合患者需求。2分公布信息数量不能满足患者需要扣1分；提供的查询信息未及时更新扣1分现场检查1-1-2各服务窗口提供坐候服务，等候区配备足够的座椅；门诊各候诊

附件：

江苏省医院评价标准与细则

（三级综合医院）

江苏省卫生厅

二○○六年七月

四、医疗服务（总分170分，其中附加分30分）

标准		评审细则
项目	基本要求	主要内容	标准分	扣分标准	评审方法
1、服务设施 50分	1-1服务设施满足患者基本要求。营造温馨、舒适、私密性良好的就医氛围 22分	1-1-1配有触摸式电脑查询系统及电子显示屏，性能良好。提供查询的信息内容，符合患者需求。	2分	公布信息数量不能满足患者需要扣1分；提供的查询信息未及时更新扣1分	现场检查
		1-1-2各服务窗口提供坐候服务，等候区配备足够的座椅；门诊各候诊区配备电教设施或图文宣传，开展健康宣教服务。	2分	有一处不符合要求扣1分	现场检查
		1-1-3输液室有冷暖空调设施，一人一床（或躺椅），并有护士值守。	2分	无空调设施扣0.5分；未做到一人一床（或躺椅）扣1分。	现场检查
		1-1-4 诊查室、治疗室等私密性良好；门、急诊诊查床旁有遮挡设施；男、女注射室分设。	2分	有一项不符合要求扣0.5分	现场检查
		1-1-5医疗服务区配有饮水、电话、自动购物设施；设有残疾人无障碍的服务设施；厕所设施良好，清洁卫生，无异味。	2分	有一项不符合要求扣1分	现场检查
		1-1-6每个病室有座厕卫生间，设施良好，清洁卫生，有完好的洗浴设施及呼叫系统，有防止安全意外设施。较好地解决患者洗澡难和上厕所难的问题。	2分	无卫生间不得分；设施不完善缺一项扣1分；有一处管理不符合要求扣0.5分	现场检查
		1-1-7 开饭时间合理。住院患者治疗饮食就餐率100%；就餐患者满意度≥80%。	2分	有一项不符合要求扣0.5分	现场调查，问卷调查
		1-1-8 开设营养咨询门诊。	1分	未开设不得分	查阅门诊日志，现场查看
		1-1-9 院内设有购买日常用品的商店，方便和满足患者需要。	1分	无或服务不完善均不得分	现场核查
		1-1-10 营养食堂可提供不同患者所需求的各种营养饮食，并做到24小时供应。	2分	无，不得分；有，但服务不完善扣1分	现场核查
		1-1-11 设有银行服务点或ATM机，收费窗口提供银联卡POS服务。	2分	无，不得分；有，但服务不完善扣1分	现场核查
		1-1-12 能为患者提供人性化特需服务。	2分	无，不得分；有，但服务不完善扣1分	现场核查（提供2个以上实例）
	1-2 优化服务流程和服务环节，并持续改进 20分	1-2-1医疗服务全流程中各相关环节的服务接口衔接紧密。履行告知义务，保持连续性服务流程的顺畅、便捷、合理。	4分	发现一个环节服务接口衔接不紧，工作不协调，相互扯皮，推诿、脱节扣1分	随机检查入院与出院、急诊与病房、医疗与护理、临床与医技、会诊与治疗、转院与转科等各环节接口相关管理制度的执行情况
		1-2-2 门诊推行“一站式”或其他类似服务模式；开展导医、咨询和便民服务，并持续改进。	2分	有一项不符合要求扣1分	现场查看，查阅相关资料
		1-2-3 实行分散挂号，划价、收费一次性服务，各服务窗口的等候时间≤10分钟。	2分	有一项不符合要求扣1分	现场查看
		1-2-4 实行分科候诊，普通门诊各诊室候诊人数≤5人；门、急诊医务人员安排合理，实行弹性工作制，诊治时间充分，诊室秩序良好。	2分	有一项不符合要求扣1分	现场查看
		1-2-5医技科室简化流程，提高工作效率，公开承诺服务事项，并有持续改进的相关措施；实行集中式受理检查申请，门诊集中采血检验和发放检查报告单。	5分	有一项做不到扣1分	查阅资料，现场察看
		1-2-6 各种检查报告单按规定及时发放，大型设备检查项目自受理检查申请到出具检查结果时间≤48小时；检验、心电图、超声、影像常规检查项目自检查结束到出具结果时间≤30分钟。	5分	有一项不符合要求扣1分	现场查看
	1-3完善服务功能，满足患者需求 8分	1-3-1对伤、残等特殊患者提供援助陪侍式服务。	4分	有一项不符合要求扣1分	现场查看，调查门、急诊患者
	1-3完善服务功能，满足患者需求 8分	1-3-2设有“患者服务中心”或其他类似服务机构，开设24小时求助热线电话，能为患者提供护工介绍服务、生活保障及相关求助服务，及时为患者排忧解难。	4分	有一项未落实扣1分	现场查看

2、服务行为

80分

（其中附加分30分）	2-1纠正行业不正之风，认真规范行业行为 15分	2-1-1严禁收受红包、回扣和其他不正当利益，对违反者依法依规及时处理，对投诉调查处理及时公正，并认真反馈沟通。	10分	有1例被司法机关立案查处的，不得分。发现1例违规行为或有1例未认真调查处理扣5分	查阅近三年纪检、行风办有关记录资料，调查了解情况
	2-1纠正行业不正之风，认真规范行业行为 15分	2-1-2严禁药品使用、仪器检查、临床检验及其他特殊项目实行开单提成。	5分	发现一例开单提成行为不得分	查阅近三年财务帐目等资料
	2-2医务人员语言文明，态度和蔼，行为规范，服务周到 10分	2-2-1医务人员按照服务“敬语、禁语”要求文明用语。	2分	发现一例不符合要求扣1分	实地考查，与职工及患者交谈
		2-2-2服务热情、态度和蔼、有问必答、着装整洁。	2分	发现一例不符合要求扣1分	实地考查，与职工及患者交谈
		2-2-3履行“首问负责制”，无生、冷、硬、顶、推等现象。	2分	发现一例不符合要求扣1分	实地考查，查阅有关资料和记录，与职工及患者交谈
		2-2-4药剂等相关医务人员提供详细用药指导等服务，包括介绍用药方法、注意事项等。	2分	有一项不符合要求扣1分	现场考查，调查患者
		2-2-5各项诊断性操作前应详细告知患者注意事项，取得患者配合。	2分	有一项不符合要求扣1分	现场考查，调查患者
	2-3建立健全群众和社会监督机制，加强监督检查。 15分	2-3-1医院工作人员必须佩带有照片的胸卡上岗。	3分	未实行佩带胸卡制度不得分，胸卡无照片扣2分。每发现一人未挂胸卡上岗扣0.5分	随机抽查30名职工，统计未挂胸卡的人数
		2-3-2医院设意见箱，各科室（病区）设有意见簿（箱）。医院及各科室（病区）均有专人每日收集、整理、汇总意见，并及时反馈各相关职能部门、科室（病区）。	2分	医院无意见箱或一个科室（病区）无意见簿扣1分，医院或一个科室（病区）未每日收集整理汇总意见扣1分，一次未及时反馈意见或一例无处理结果扣0.5分	随抽查近三年中任一个月的意见箱开箱和5个科室（病区）意见薄整理的记录及处理结果。意见簿要记录反馈意见和处理结果
		2-3-3医院聘有院外监督员，每半年召开会议征求意见并有处理结果；公布监督电话，举报电话应有记录和调查处理意见。	5分	无院外监督员或未公布举报电话的不得分，会议记录不详细的扣2分，举报电话无记录或记录不详的扣2分，对意见或举报事项无调查处理结果扣3分	查阅近三年纪检、行风办有关记录，实地考查
		2-3-4医院每季度、病区每月召开一次工休座谈会，并有记录；医院每月在门诊、病区发放满意度调查表和征求意见书，并及时改进。	5分	无工休座谈会或无调查征求意见制度不得分，少开一次会议或少一次调查征求意见扣2分，有一条意见未整改或整改不到位扣1分	查阅近三年纪检、行风办有关记录，现场考查
	2-4做好出院患者随访工作附加分15分	2-4-1 出院患者随访率≥50%。	5分	随访率每降低1%扣1分	查阅近三年纪录，并抽样调查患者
		2-4-2 随访的批评性、建设性信息应告知科室（病区）或相关部门，反馈率≥90%。	5分	反馈率每降低1%扣1分	查阅近三年纪录，并抽样调查患者
		2-4-3 对随访的有益建议有改进措施并反馈给建议者。	5分	抽样调查一例不实扣1分，三例以上不得分	查阅近三年纪录，并抽样调查患者
	2-5维护和尊重患者的合法权益 10分	2-5-1公开告之患者在就医过程中应该享有的权益和应尽的义务，患者的知晓率达90%。	4分	未告之不得分。病员对应知内容的知晓率每下降1%扣1分	查阅近三年有关资料，现场调查门诊或住院患者20人
		2-5-2进行药品临床试验、医疗器械试验、手术、麻醉、输血和使用血液制品以及其他高危诊疗操作前，应当与患者沟通并获得患者的书面知情同意。	4分	有一项不符合要求扣1分	抽查近三年中任一季度需要获得患者书面知情同意的相关医疗文件资料
		2-5-3 按省卫生厅要求公示医疗服务信息，提高服务透明度。	3分	有一项不符合要求扣1分	查阅相关资料，现场查看
	2-6 医院文化建设规范或实施意见落实附加分15分	2-6-1 有医院文化建设规划及实施方案，并能落实。	3分	无规划或方案，不得分；有，但落实不够扣1分	查阅有关文件资料，现场考查，访谈员工5～10人
		2-6-2 树立本院服务先进典型，推动服务改进。	3分	无先进典型，不得分有；落实不够扣1分	查阅近三年有关文件资料，现场考查，访谈员工5～10人
		2-6-3 开展服务理念更新学习。	3分	未开展更新学习，不得分；有，但落实不够扣1分	查阅近三年学习记录；现场考查，访谈员工5～10人
		2-6-4 每年组织开展全院员工群体文化活动。	3分	近三年未开展，不得分；有一年未开展扣1分	查阅近三年有关资料，现场考查，访谈员工5～10人
		2-6-5 医院精神、院歌、院报、网站、闭路电视等文化内容、设施健全完好。	3分	缺一项或一项设施不完好扣1分	现场考查，查阅资料

3、社会评价

40分

3-1开展医院服务社会综合评价

40分

3-1-1患者和社会、医院职工对医院服务的综合满意度≥85%。

患者对医院服务评价问卷调查

社会对医院服务评价问卷调查

30分

10分

按每个调查问卷调查的评分方法进行综合评分。每项调查的分值减去调查综合得分，即为该项的所扣分值

问卷调查表及评分办法见附件五

问卷调查表及评分办法见附件六

五、护理工作（总分130分，其中附加分10分）

标准		评审细则
项目	基本要求	主要内容	标准分	扣分标准	评审方法
1、护理管理体系 15分	1-1 实行院长领导下的护理管理体系 15分	1-1-1 护理工作实行护理部主任、科护士长、护士长三级管理。	2分	少一级扣1分	查阅医院任命文件、名册，实地查看
		1-1-2 护理部主任负责全院护士调配、考核、奖惩。	5分	少一项扣3分	查阅资料
		1-1-3 护理工作实行目标管理，责任明确。有年计划、季安排、月重点和年度总结。年计划落实率≥90%。	8分	无目标管理不得分，责任不明确扣2分，季安排、月重点与年计划无原因不符扣4分；计划落实率每低10%扣1分	查阅资料
2、护理队伍管理 30分（其中附加分4分）	2-1 管理人员学历、技术职称及培训符合要求 2分	2-1-1 护理部主任、科护士长及病区护士长具有大专及其以上学历；护理部主任具有高级专业技术职称，科护士长、病区护士长具有中级专业技术职称。	1分	1人不符合要求扣0.5分	查阅相关人员证书原件或有效证明
	2-1 管理人员学历、技术职称及培训符合要求 2分	2-1-2 护理部主任经省级以上护理管理和医院管理知识的培训，科护士长经省级护理管理知识的培训，病区护士长经市级以上护理管理知识的培训。	1分	1人不符合要求扣0.5分	查阅培训合格证书
	2-2 护士配置合理安全本科及以上学历护士占全院护士总数之比≥10%。省级临床重点专科病区配备高级职称护师1名（含副主任护师），主管护师占护士总数比≥30% 15分（其中附加分4分）	2-2-1 医院实际开放床位数与在岗执业护士总数之比达1:0.6。	3分	不达标不得分	查阅名册
		2-2-2 病区实际开放床位数与病区执业护士数之比达1:0.4。	3分	不达标不得分	随机抽查5个病区护士排班表及相应日期的住院患者日报表，查阅名册，实地测算
		2-2-3 手术室床位数与手术室执业护士数之比≥1:2，综合ICU床护比≥1:2.5，专科ICU床护比≥1:1。	3分	1个科室不达标扣1分	查阅科室人员名册，实地测算
		2-2-4 具有大专及其以上学历的护士占全院执业护士总数比≥50%。	2分	每下降1%扣1分	查阅名册等有关档案资料
		2-2-5 本科学历护士占全院执业护士总数比≥10%。	2分	每下降1%扣1分	查阅名册等有关档案资料
		2-2-6 省级临床重点专科病区配备高级职称护师1名（含副主任护师），主管护师占护士总数比≥30%	2分	无高级职称护师扣1分，主管护师所占比例每下降1%扣0.5分	查阅名册及证书，实地查看
	2-3 严格护士执业准入制度 1分	2-3-1 护士应持证上岗，且有效注册；未取得执业资格的护士不得单独值班。	1分	1人不符合要求1分	实地查看
	2-4 强化护士技术培训与考核 12分	2-4-1 护士规范化培训率、达标率及护师以上人员继续教育覆盖率均达100%。	2分	1项不达标即不得分	查阅文件、证书等资料
		2-4-2护理人员“三基”训练人人达标。	6分	理论考试1人不达标扣2分，技术操作1项不达标扣2分	“三基”理论笔试（护士总数的10%）随机考核5项基础护理技术操作
		2-4-3 省级临床重点专科护士长必须经过3个月以上专科知识系统培训或专科进修，护士有1/3以上经过专科知识的培训。ICU及急诊科所有护士必须经过专科知识培训，并定期进行业务技术考核。	4分	1项不符合要求扣1分	查阅培训证书。查阅ICU及急诊科护士业务技术考核资料
3、护理质量管理 60分	3-1 护理质量管理组织健全 2分	3-1-1 由中级职称及以上的护理人员组成医院护理质量管理委员会，并有明确的工作制度。	1分	无，不得分	查阅资料
	3-1 护理质量管理组织健全 2分	3-1-2 各护理单元有护理质量管理小组，并有专（兼）职人员负责。	1分	1个护理单元无质管小组扣0.5分	查阅资料，实地查看5个护理单元
	3-2 有切实可行的护理质量标准和持续改进措施 10分	3-2-1 有病区管理、基础护理、分级护理、整体护理、危重患者护理及护理文件书写等的质量标准。	1分	少1项标准即不得分	查阅资料
		3-2-2 ICU、手术室、供应室等有专科特点的护理质量标准。	1分	少1项标准扣即不得分	查阅资料，实地查看
		3-2-3 质量管理委员会每季度对全院护理质量进行检查、评价，提出改进措施。并及时对质量标准进行效果评价和修订。	5分	有一项未按质量标准进行检查扣1分；无评价或改进措施扣2分；无质量标准效果评价扣2分	查阅护理部质量检查、评价的原始资料
		3-2-4 质量管理小组每月对本单元护理质量进行检查、评价，并向本单元全体护士反馈，有改进措施。及时向护理质量管理委员会汇报。	3分	质量检查、评价每少1次扣1分，无改进措施扣3分，未及时反馈扣2分	实地查看5个护理单元质量检查、评价的原始资料
	3-3 有健全的护理规章制度 10分	3-3-1 病区管理、分级护理、查对、交及消毒隔离等护理工作制度；护理常规；护理人员岗位职责应与医院护理工作实际相符合。护士知晓并认真执行。	10分	资料与实际不相符合扣1分，1项制度不落实扣2分，1名护士现场考核不合格扣2分	查阅护理部及病区资料，实地查看5个病区护理工作制度落实情况，实地考核5名护士对岗位职责及护理常规的知晓情况
	3-4 全面实施整体护理 38分	3-4-1 评估与患者实际相符，护理问题确切，措施落实，效果评价及时，记录客观真实，能反映患者动态变化。	10分	评估或护理问题不确切，每项扣2分；护理措施不落实，少1项扣3分；护理记录与患者实际不符或不能反映动态变化扣5分	实地查看5名患者的实际护理情况是否与记录相符
		3-4-2 护士能掌握患者的诊断、治疗、病情、心理、饮食、护理等情况	15分	1名患者护理不合格扣3分，1名护士不掌握患者情况扣3分，护士长未及时检查、指导扣2分	实地查看5名特、一级护理患者的护理情况
		3-4-3 针对患者实际进行健康教育。	5分	1名不符合要求扣2.5分	实地查看5名患者健教效果
		3-4-4 主要护理质量指标达到省卫生厅规定标准。	5分	1项做不到扣1分，不能完全做到扣0.5	对照《医院整体护理质量评价标准（试行）》，实地查看
		3-4-5 患者对护理服务满意度≥90%。	3分	每下降1%扣1分	发放满意度调查表

4、护理技术水平

25分

（其中附加分6分）	4-1护理技术水平与医疗水平相适应开展循证护理、护理急诊和疑难病例讨论 12分（其中附加分2分）	4-1-1专科护理常规及专科护理操作规程应与本专科收治的病种、开展的医疗技术相适应，并切实可行。	4分	不相适应扣2分，1名护士不能掌握扣1分	实地查看2个省级临床重点专科病区，各考核2名护理人员
		4-1-2 ICU护士能熟练掌握监护技术，各项监护记录及时准确，熟练掌握呼吸机、除颤仪的使用，确保各项护理到位。	6分	1名护士1项不合格扣2分；1名患者护理不到位扣2分	实地查看ICU患者护理情况，考核2名ICU的护士
		4-1-3 省级临床重点专科能开展循证护理、护理急诊和疑难病例讨论。	2分	1项未开展，扣1分	查阅资料，现场考查
	4-2 具有临床教学能力主办省级以上继续医学教育项目 7分（其中附加分2分）	4-2-1 能承担中、高等医学院校临床护理专业课程教学和临床实习。	3分	缺1项扣1.5分	查阅资料
		4-2-2 能承担护理人员的专科进修，并有切实可行的进修带教计划，措施落实。	2分	不能承担不得分；计划措施不落实扣2分	查阅资料
		4-2-3 近三年承担过省级以上专科护理继续医学教育项目。	2分	不能承担不得分	查阅项目批复及其他相关资料
	4-3 具有较强的护理科研能力，开展护理技术创新每年获市（厅）级以上医学新技术引进奖或护理科研成果奖 6分（其中附加分2分）	4-3-1 每年开展护理新技术、新项目≥2项或近3年有市（厅）级以上医学新技术引进奖（或科研成果奖）。	2分	缺1项扣1分	查阅项目合同、获奖证书等资料
		4-3-2 每年发表护理论文≥20篇，其中在中国科技统计源期刊上发表至少5篇。	2分	少1篇扣1分	查阅原件复印件
		4-3-3能开展具有国内先进水平新技术新项目，近三年每年获市（厅）级以上护理新技术、新项目引进奖或护理科研成果奖1项。	2分	缺1项扣1分	查阅获奖证书

六、人才队伍（总分100分，其中附加分20分）

标准		评审细则
项目	基本要求	主要内容	标准分	扣分标准	评审方法
" 1、卫生技术人员配备合理，满足工作需要 20分（其中附加分6分）	1-1临床医师、医技人员结构合理专职营养师、心理医师、康复医师配备合理 20分（其中附加分6分）	1-1-1 45岁以下医师中本科及以上学历人数达100%。	4分	每下降1%扣1分	查阅卫技人员名册和学历证书
		1-1-2实行评聘分开，聘用人员的专业与岗位要求相一致，临床科室三级医师结构达到2∶3∶5。	4分	有一名聘用人员不符合要求扣1分；一个科室不符合要求扣1分	查阅科室人员编制名册，现场考查
		1-1-3配备具有本科以上学历的专职营养医师、心理医师与康复医师。	6分	有一项不符合要求扣2分	查阅卫技人员名册和学历证书或资质证书
		1-1-4专职营养医师、专职心理医师数与医院总床位数比均为1∶200；具有本科以上学历的康复医师≥2名、专职康复治疗技师（士）≥4名，具有相应的康复治疗与测评技能。	6分	有一项不符合要求扣1分	查阅人员名册、有关资料，现场考查
2、建立卫生技术专业人员梯队制度 48分（其中附加分14分）	2-1 专业人才梯队坚持老、中、青结合原则 12分	2-1-1各专科后备人才队伍平均年龄≤45岁。	6分	平均年龄每超过1岁扣1分，一人不符合遴选标准扣1分	查阅后备人员名册及遴选标准，现场考查
	2-1 专业人才梯队坚持老、中、青结合原则 12分	2-1-2医师队伍中具有硕士及以上学位人数占医师总人数之比≥30%。	6分	每减少1%扣1分	查阅人员名册和学历证书原件
	2-2各临床、医技科室有高质量的学科带头人部分学科带头人在全国、全省具有较高学术水平 36分（其中附加分14分）	2-2-1 所有临床、医技科室均有学科或学术带头人。	5分	一个科室不符合要求扣1分	查阅有关资料，现场考查
		2-2-2学科带头人为本院正高职称并被聘用；外聘人员每年需在本院工作半年以上。	5分	一人不符合要求扣1分	查阅有关资料，现场考查
		2-2-3学科带头人的学术水平符合以下条件之一：①是省级及以上医学会相应专业委员会委员；②近三年在中华系列期刊上发表论文≥3篇；③近三年获得省卫生厅医学新技术引进奖≥1项；④近三年有省级以上科研课题或成果奖。	8分	有一人不符合条件扣1分	查阅有关资料、论文原件及项目报告，实地考查
		2-2-4三分之一以上学科带头人的学术水平达到以下条件之一：①是中华医学会各专业委员会委员或省医学会专业委员会正、副主任委员；②近三年在SCI/ISTP/EI/ISR上发表论文≥2篇；③近三年获得下列奖项一项或以上：A、省（部）级或以上科技进步奖；B、省卫生厅医学新技术引进一等奖； 333工程培养对象。	8分	不符合条件不得分	查阅省部级以上人才工程文件、省级以上学会任职资格证书原件、论文原件及项目报告等有关资料，实地考查
		2-2-5 领军人物具有下列条件之一：①两院院士；②中华医学会各专业委员会正、副主任委员或常委；③国家级重点学科负责人；近三年获部、省级科技进步二等奖及以上奖项。	6分	无领军人物不得分	查阅证件、证书原件及相关资料
		2-2-6 学科带头人德才兼备，有带头吸收、消化新技术的能力和培养后备人才的实践。学科工作人员对本学科带头人的满意度≥85%。	4分	有一人满意度不达标不得分。其他要求有一人一项不符合要求扣2分	抽查3～5个学科，每个学科随访或问卷调查10人以上
3、重视毕业后教育，并富有成效。 27分	3-1临床住院医师规范化培训符合规定要求 14分	3-1-1临床住院医师参加规范化培训率达100%，结业考试合格率≥95%。	6分	培训率不符合要求不得分；考试合格率每下降一个百分点扣1分	查阅有关资料
	3-1临床住院医师规范化培训符合规定要求 14分	3-1-2有研究生毕业后临床培训计划，措施落实并有考核。	8分	无计划不得分，有一人措施不落实扣2分	查阅有关资料，现场考查10%的研究生
	3-2继续医学教育符合规定 13分	3-2-1继续医学教育覆盖率达100%。	8分	覆盖率每下下降一个百分点扣2分	抽查3个临床、1个医技科室的卫技人员的继续教育证书和登记册
	3-2继续医学教育符合规定 13分	3-2-2近三年中级职称以上人员取得继续医学教育规定学分率100%。	5分	每下降一个百分点扣2分	抽查高、中级卫技人员各25名的继续医学教育证书、学分登记册
4、健全人才激励机制 5分	4-1 人才激励机制健全并落实 5分	4-1-1 有健全的人才脱颖而出的激励机制，措施有力，并能落实且富有成效。	5分	无激励机制扣2分；有激励机制，无成效扣3分	查阅资料，现场考查

七、医院信息（总分100分，其中附加分25分）

标准		评审细则
项目	基本要求	主要内容	标准分	评审方法	扣分标准
1、信息化建设规划和信息管理组织 10分（其中附加分3分）	1-1 有信息化建设发展规划近5年年平均投入信息化建设资金不低于年平均业务收入的1% 4分（其中附加分2分）	1-1-1 医院总体发展规划有信息化长期建设目标，有5年信息化总体发展规划及分步实施计划，并有年度工作计划。	2分	查阅规划以及能够反映规划有效性的有关资料；规划应有现状、目标、分步实施计划构成	无规划不得分；无分步实施计划扣1分；未纳入医院总体规划扣1分；缺乏规划有效性证明扣1分
	1-1 有信息化建设发展规划近5年年平均投入信息化建设资金不低于年平均业务收入的1% 4分（其中附加分2分）	1-1-2 近5年年平均投入信息化建设资金不低于年平均业务收入的1%	2分	查阅近5年财务资料	低于0.5%不得分；低于1%，高于0.5%扣1分
	1-2 有职能科室和专职人员负责信息管理工作计算机工程师配置合理 6分（其中附加分1分）	1-2-1 有承担信息管理职能和技术支持的一级科室。	2分	查阅有关机构设置文件和院行政办公记录	无信息管理职能科室不得分，科室设置不符合要求扣1分
		1-2-2 科主任有计算机、医学、管理知识背景。	2分	查阅任命文件；相关学历、培训证明，院办公会记录	科主任未能出席院办公会扣1分；知识背景要求不达标扣1分
		1-2-3 信息科有关工作人员熟练掌握医学信息技术。	1分	现场考核	有1人考核不合格即不得分
		1-2-4拥有计算机工程师≥1人/500床位，其中有网络管理工程师。	1分	查阅有关资料、资质	不达标不得分
2、信息系统（HIS） 57分（其中附加分13分）	2-1建有能够支持医院信息系统的计算机网络环境 6分	2-1-1建有结构合理的计算机网络，主干交换速率≥1000兆。	2分	查阅网络拓扑图、测试报告等相关技术资料；现场调查	主干交换速率＜1000兆，不得分
		2-1-2信息系统网络站点计算机≥40台/100床位。	3分	查阅有关资料，现场验证	每少一台/100床位，扣0.5分
		2-1-3有远程数据通信接口，支持远程数据交换和远程数据访问。	1分	查阅有关资料，现场验证	无远程数据通信接口不得分
	2-2建有基本功能符合卫生部《医院信息系统基本功能规范》的医院信息系统系统功能先进，并建有与HIS接口的PACS和LIS等系统 29分（其中附加分11分）	2-2-1建有覆盖医疗、服务、管理全过程的，大规模、一体化的医院信息系统，能实时采集、处理、汇聚信息，整合医院主要业务及管理流程。	12分	自查与抽查相结合：根据系统实际情况填写《HIS功能评价表（一）》，抽查其中20%项目	每缺一项扣0.5分，扣完为止
		2-2-2系统有较强的统计分析功能，能够支持辅助决策。	6分	自查与抽查相结合，根据系统实际情况填写《HIS功能评价表（二）》，抽查其中20%项目	每缺一项扣0.5分，扣完为止
		2-2-3能够系统、及时、准确地采集、整理、分析、反馈有关工作量、费用和绩效信息。	3分	能满足卫生行政部门信息采集的要求	不能提供信息不得分，提供不完全扣1—2分
		2-2-4能够系统、及时、准确地采集、整理、分析、反馈有关医疗质量、安全和服务信息。	3分	能满足卫生行政部门信息采集的要求	不能提供信息不得分，提供不完全扣1分
		2-2-5对有关医疗质量、安全、费用的主要管理、控制指标有较强的过程控制与过程干预功能。	3分	抽查有关医疗质量、安全、费用控制的各8、5、2项控制机制与应用	每缺一项控制机制扣0.5分
		2-2-6建有能够正常运行的,与HIS接口的PACS系统。	1分	现场调查	没有PACS不得分；与HIS没有接口和/或未能实现80%以上医学影象项目进入PACS系统的扣0.5分
		2-2-7建有能够正常运行的,与HIS接口的LIS系统。	1分	现场调查	没有LIS不得分；与HIS没有接口和/或未能实现80%以上实验项目进入LIS系统的扣0.5分
	2-3实现全院信息资源共享 10分	2-3-1建有电子阅览室，具有医学期刊（全文）等数据库、知识库查询检索功能。	4分	现场调查	未建有电子阅览室不得分，无查询检索功能扣2分
		2-3-2建有全院办公自动化系统。	2分	现场调查	未建有办公自动化系统不得分，应用不好扣1分
		2-3-3中外文医学图书和期刊满足医教研需要。藏书量应10倍于床位数，且近十年出版物应占1/3以上。	2分	现场调查	藏书量不达标扣1分；书刊陈旧不符合要求扣1分
		2-3-4订有80种以上医学期刊及4种以上医院管理期刊；为重点科室订有外文专业期刊。	2分	现场调查	期刊数量不达标扣1分；无外文期刊扣1分；已开展2-3-1全文检索工作的可减量1/2
	2-4开展远程信息服务 12分（其中附加分2分）	2-4-1建有医院网站，网站建设符合省医院网站建设规范。	6分	现场调查；远程访问	未建有医院网站不得分，不符合建设规范扣4分
		2-4-2 对卫生行政部门要求向社会和患者公开、公示的信息，能通过医院网站和开放式查询工作站等发布。	2分	远程访问，现场调查	应公示信息有一项做不到即不得分
		2-4-3 具有远程教育能力。	2分	现场调查	没有开展远程教育不得分
		2-4-4 具有远程会诊能力。	2分	现场调查	没有开展远程会诊不得分

3、信息系统运行稳定、安全

19分

（其中附加分1分）	3-1 机房安全 5分	3-1-1机房基础设施完善，电源、不间断电源、防火、防雷击等安全措施完备。	5分	现场调查，查阅有关资料	缺措施，不得分。措施不完备，每缺一项扣1分
	3-2 系统安全安装使用网络监控管理软件 9分（其中附加分1分）	3-2-1系统能够安全可靠运行，有防侵入、防病毒以及数据系统灾难快速恢复机制。	6分	查阅有关技术资料与运行记录，要求每项措施要有一套完整的技术方案、管理制度及相关的台帐	系统不能正常运行，年故障停机时间超过10小时不得分；缺措施或措施不完备，每项扣1分
		3-2-2 安装使用网络监控及其管理软件。	1分	现场调查	未安装使用网管软件不得分
		3-2-3有数据备份、数据异地备份等数据安全措施。	2分	查阅有关技术资料与运行记录，要求每项措施要有一套完整的技术方案、管理制度及相关的台帐	缺措施或措施不完备，每项扣1分
	3-3 信息安全 5分	3-3-1 建立工作参数修改、数据字典维护、用户权限控制、操作口令或密码设置与修改、数据安全性操作等信息安全机制。	5分	查阅有关日志	每缺一项扣2分
4、满足较高层次的工作需要 14分（其中附加分8分）	4-1建有门（急）诊、病区医生工作站信息系统能够更高层次的满足临床工作需要 14分（其中附加分8分）	4-1-1 建有门（急）诊、病区医生工作站。	6分	查阅资料，现场抽查验证	有一个部位未设工作站扣2分
		4-1-2 具有下列基本功能的电子病历：①记录病志；②开立医嘱、处方、检验、检查、治疗申请；③查阅、调用，检验、检查报告及相关图像、影像；④检验、检查报告及相关图像、影像等有阳性提示，历史数据及部位等比对功能。	4分	抽查门诊、病区各一个医生工作站，查阅当日电子病历应用，追溯30天前的电子病历应用	未实现四项相关功能的，每缺1项扣1分
		4-1-3 电子病历集成临床路径、循证医学、临床诊疗常规等，实现医学知识库支持。	2分	现场调查	未应用不得分
		4-1-4 建有实时床边信息系统。	1分	远程访问，现场调查	未建设不得分
		4-1-5 建有智能排队分诊叫号系统。	1分	现场调查	未建设不得分

八、医疗设备（总分60分，其中附加分15分）

标准		评审细则
项目	基本要求	主要内容	标准分	扣分标准	评审方法
1、医学工程组织及人员配备 6分	1-1 有健全的设备管理和技术保障组织、配备足够的工程技术人员 6分	1-1-1 设立医学工程部或临床工程科（医疗器械处/科）负责全院医疗设备管理及保障工作，参与医疗设备的计划、购置、验收、维修与管理。	2分	未设专门设备管理部门扣2分；与其他部门合设，职能不全扣1～2分	现场查阅医院有关资料，实地考查
		1-1-2 有分管院长负责的医疗设备（器械）管理委员会并正常开展工作。	2分	不符合要求不得分	现场查阅医院有关资料，实地考查
		1-1-3 非卫技工程技术人员（技师、助理工程师以上人员）占卫生技术人员的比例在1.5～3之间（包括非在编人员）。	2分	一项做不到不得分	现场查阅医院有关资料，实地考查
2、医疗设备配置 18分（其中附加分5分）	2-1 医疗设备（包括基础设备、急救设备、专科设备和科教设备）能满足医、教、研需要新增重点设备符合自动化、数字化要求 18分（其中附加分5分）	2-1-1有与医院功能相适应的医疗设备，基础设备配套齐全、完好、全面达到三级医院标准。	4分	有一个科室设备不全，扣2分，有一个设备不完好扣1分	查阅资料、现场抽查3个科室，相应基础设备配套完好
		2-1-2 急救设备和监护设备符合附件三、四要求。	3分	一项不符合要求扣1分	对照核查医院有关资料，实地考查
		2-1-3 按照资源共享的原则，经批准合理配置适宜的大型医疗设备，杜绝无序，防止超配。	3分	不能满足不得分；超配扣2分	核查医院医疗设备总帐，现场评估
		2-1-4 省级重点专科和实验室专用设备满足要求。	3分	不符合要求不得分	听汇报，现场检查重点科室
		2-1-5 新增重点设备符合自动化、数字化的要求，做到快速、准确、微创、副作用小。	5分	有一台一项不符合要求扣2分	现场检查3台重点检测设备
3、医疗设备管理与维修 27分（其中附加分6分）	3-1医疗设备实行计划管理、遵守国家招标采购制度，配置重点设备要经过论证，大型设备配置按卫生部有关规定执行 10分	3-1-1有健全的医疗设备和耗材采购、验收、入库、发放、报废和更新制度，并得到落实。	2分	不符合不得分	现场查阅医院有关资料
		3-1-2按要求落实招标采购规定。	2分	不符合不得分	查阅资料、现场抽查
		3-1-3所购设备都应为国家或省主管部门颁发的注册合格产品。	2分	发现无注册产品扣6分	现场抽查
		3-1-4购置50万元以上仪器设备有适宜性和可行性论证，并有记录。	2分	无论证报告扣2分，论证报告不全面扣1分	现场查阅档案，实地考查
		3-1-5按卫生部规定购置和使用大型仪器设备应“三证”（配置许可证、产品注册证、上岗资格证）齐全。	2分	发现一件扣1分并累加但不超过4分	现场抽查相应设备三证
	3-2 对设备实施定期分析，实施全程动态管理 3分	3-2-1 每年对医院设备有定期的运行情况和效益分析报告，大型设备实施单机核算。	3分	做不到扣2分，不完善扣1分，无单机核算扣1分	现场查阅医院有关资料，实地考查
	3-3 设备性能完好，加强质量检测和事故防范对重点设备建有质量检测与分析报告制度 8分（其中附加分4分）	3-3-1 建有健全的医疗设备三级保养制度并落实；大型设备（50万元以上）使用登记和保养维修卡健全；医疗设备维修制度健全，措施得力，设备完好率≥90%。	4分	一项不符合扣1分；设备完好率达不到扣2分	检查相关资料，现场抽查，实地考查
	3-3 设备性能完好，加强质量检测和事故防范对重点设备建有质量检测与分析报告制度 8分（其中附加分4分）	3-3-2对重点设备建有定期质量检测和分析报告制度，并认真实施。	4分	无制度不得分；落实不好扣2分	现场查阅有关资料，实地考查
	3-4 按规定建立设备管理档案，台帐健全，并有专人负责 4分	3-4-1 医院有医疗设备总帐、科室有分帐、帐物对应无误。	2分	不符合要求不得分	现场查阅医院有关资料，实地考查
	3-4 按规定建立设备管理档案，台帐健全，并有专人负责 4分	3-4-2对不同设备应建立分类档案并有专人保管；档案资料（合同、论证材料、验收报告、技术资料等）齐全。	2分	一项不符合要求扣1分	现场抽查
	3-5 医疗设备实施计算机管理附加分2分	3-5-1 医疗设备已实施计算机管理并进入医院管理网络。大型重点设备工作状态和故障检查实现网络化询查和智能判断。	2分	大型重点设备管理不符合要求不得分。其余有一项不符合要求扣1分	现场检查

4、安全监管与质量控制

9分

（其中附加分4分）

4-1 贯彻执行颁发的《计量法》和《医疗器械监督管理条例》等有关规定，保证医疗设备安全和质量性能良好

特殊医疗器械监管符合规范

9分

（其中附加分4分）

4-1-1 对与人体直接接触植入性器材和维持生命的特殊设备的使用和管理符合国家和省有关规定。

4分

发现一项不符合规范扣2分

现场查阅医院有关资料，实地考查

（重点查登记、跟踪、不良事件报告、定期巡检、开机前检查、调整等）

4-1-2 对列入《计量法》的强检设备台帐清楚，计量鉴定率100%。

3分

无计量鉴定不得分，不完善、不及时分别扣1分

现场查阅医院有关资料，实地考查

4-1-3设备安全使用措施健全，落实到位。

2分

无措施不得分，措施不健全或落实不到位扣1分

现场查阅医院有关资料，实地考查

九、基础设施（总分140分，其中附加分25分）

标准			评审细则
项目		基本要求	主要内容	标准分	扣分标准	评审方法
1、基本建设总体规划 32分		1-1 有科学合理的总体规划 14分	1-1-1 有医院建筑总体规划，经过论证并报同级批准。	8分	无规划不得分；有规划未经批准扣6分	查阅有关文件资料，现场核查
		1-1 有科学合理的总体规划 14分	1-1-2 有实施规划的具体计划和措施。	6分	不符合要求不得分	查阅有关文件资料，现场核查
		1-2 医院建筑符合规划要求，同时符合《医院建筑设计规范》规定 18分	1-2-1 医院新建建筑和改扩建项目符合规划要求。	6分	有一项不符合扣2分	查阅有关文件资料，现场核查
			1-2-2 医院建筑设计符合《医院建筑设计规范》规定。	6分	不符合规定不得分	查阅有关文件资料，现场核查
			1-2-3 医院建筑布局合理，外立面协调、美观。	6分	有一项不符合扣3分	查阅有关文件资料，现场核查
2、医院建设主要指标分（其中附加分4分）		2-1 医院建设用地和建筑面积达标 20分	2-1-1 平均每床占医院总土地面积≥110M2。	4分	面积每降5%扣1分	查阅有关文件资料，现场核查
			2-1-2 平均每床占医院总建筑面积≥75M2。	8分	面积每降2%扣1分	查阅有关文件资料，现场核查
			2-1-3 医疗、教学和科研用房≥医院总面积80%。	8分	比例每降1%扣1分	查阅有关文件资料，现场核查
		2-2 医疗用房主要指标达标病房平均每床使用面积≥9M2，开间净尺寸≥3.6M 14分（其中附加分2分）	2-2-1 住院护理单元平均每床建筑面积≥30M2，同时病房开间净尺寸≥3.4M。	4分	不符合要求不得分	查阅有关文件资料，现场核查
			2-2-2 病房平均每床使用面积≥9M2，同时病房开间净尺寸≥3.6M。	2分	有一项不符扣1分	查阅有关文件资料，现场核查
			2-2-3 平均日门诊人次建筑面积≥5M2。	4分	面积每降3%扣1分	查阅有关文件资料，现场核查
			2-2-4 平均每床医技用房建筑面积≥8M。2	4分	面积每降3%扣1分	查阅有关文件资料，现场核查
		2-3 教学和科研用房指标达标 12分	2-3-1 附属医院平均每学生建筑面积≥10M2。	4分	面积每降3%扣1分	查阅有关文件资料，现场核查
			2-3-2 教学医院平均每学生建筑面积≥5M2。	4分	面积每降3%2扣1分	查阅有关文件资料，现场核查
	2-3-3 设有研究所的建筑面积按专职人员平均每人≥25M2。		4分	面积每降3%扣1分	查阅有关文件资料，现场核查
	2-4 其他建筑指标达标机动车停放泊位与医院实际开放床位数之比≥0.5 18分（其中附加分2分）	2-4-1 建筑密度≤0.45。	6分	建筑密度超过0.01扣1分	查阅有关文件资料，现场核查
		2-4-2 建筑容积率≤2。	6分	建筑容积率超过0.05扣1分	查阅有关文件资料，现场核查
		2-4-3 绿化面积占医院土地面积≥35%，可绿化面积覆盖率100%。	4分	不符合一项扣2分	查阅有关文件资料，现场核查
		2-4-4 机动车停放泊位（小车）与医院实际开放床位数之比≥0.5。	2分	比例每小于0.05扣1分	查阅有关文件资料，现场核查

3、医院基础配套设施 25分（其中附加分2分）	3-1 土建及室外设施符合要求主要医疗建筑设供残疾人使用的洗手间 14分（其中附加分2分）	3-1-1 院内医疗用房间有雨廊连接，并设有残疾人无障碍通道和设施。	3分	有一项不符合扣1分	查阅有关文件资料，现场核查
		3-1-2 医院主要医疗建筑应设供残疾人使用的洗手间。	2分	不符合要求不得分	查阅有关文件资料，现场核查
		3-1-3 院内出入口设置合理，做到人、车分流。	3分	不符合要求不得分	查阅有关文件资料，现场核查
		3-1-4 院内车辆停放有序，有专人管理。	3分	不符合要求不得分	查阅有关文件资料，现场核查
		3-1-5 院内道路布局合理，排水畅通，主干道路幅宽度≥6M。路灯亮化满足夜间照明要求。	3分	有一项不符合扣1.5分	查阅有关文件资料，现场核查
	3-2 医疗建筑设施配备和管理符合要求 11分	3-2-1 建筑附属（电梯及空调、高压系统等）设施应有操作规程，人员有上岗证，安全运转，并做好书面操作和维保记录。	4分	不符合一项扣2分	查阅有关文件资料，现场核查
		3-2-2 医疗用房具有双路供电系统，并具有自备发电配送系统，确保必要的医疗用电不中断。	3分	不符合要求不得分	查阅有关文件资料，现场核查
		3-2-3 污水污物、毒气排放、放射性物质处理等均符合国家标准。	4分	有一项不符合要求扣2分	查阅环保部门的有处罚材料；现场检查
4、医院其它设施要求 4分（其中附加分4分）	4-1 设立有益健康的活动场所附加分4分	4-1-1 医院设有益于患者身心健康的活动场所（庭园、游园等）。	2分	不符合要求不得分	查阅有关文件资料，现场核查
		4-1-2 康复病房护理单元设健身场所并配备各种健身器材。	1分	不符合要求不得分	查阅有关文件资料，现场核查
		4-1-3 新建病房在每护理单元内设患者活动室（阳光室）。	1分	不符合要求不得分	查阅有关文件资料，现场核查
5、新建医疗建筑配套要求 15分（其中附加分15分）	5-1 新建医疗建筑水、电、气自动测试，安全监控及空调通风系统符合要求附加分6分	5-1-1 新建医疗用房设有水、电、气运行的自动测试系统，确保各项设施正常使用和及时维修。	2分	不符合要求不得分	查阅有关文件资料，现场核查
		5-1-2 新建医疗用房设有安全监控系统。	2分	不符合要求不得分	查阅有关文件资料，现场核查
		5-1-3 新建医疗用房设有空调系统，设有较科学的通风系统。	2分	不符合要求不得分	查阅有关文件资料，现场核查
	5-2 新建医疗用房专项设施符合要求附加分9分	5-2-1 新建门诊设有上下自动扶梯至门诊主要楼面，同时设有不少于两台垂直医用电梯。	2分	不符合要求不得分	查阅有关文件资料，现场核查
		5-2-2 新建手术室设有不同等级的净化手术室，净化手术室数量不低于80%。	2分	不符合要求不得分	查阅有关文件资料，现场核查
		5-2-3 血液科、烧伤科设有净化层流病房。	2分	不符合要求不得分	查阅有关文件资料，现场核查
		5-2-4新建高层病房设有垂直物流传输系统。	1分	不符合要求不得分	查阅有关文件资料，现场核查
		5-2-5 新建医疗用房设消防监控，应急照明和通讯系统。	2分	不符合要求不得分	查阅有关文件资料，现场核查

江苏省三级综合医院评价标准与细则(自评表)

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