慢性病患者随访服务记录表2

来源：动视网责编：小OO 时间：2025-10-02 19:04:21

慢性病患者随访服务记录表2

慢性病患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□随访日期随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□症状1无症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染7手脚麻木8下肢浮肿9体重明显下降10头痛头晕11恶心呕吐12眼花耳鸣13呼吸困难14心悸胸闷15鼻衄出血不止□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他其他其他其他体征血压（mmHg）体重（kg）////体质指数////心

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导读慢性病患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□随访日期随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□症状1无症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染7手脚麻木8下肢浮肿9体重明显下降10头痛头晕11恶心呕吐12眼花耳鸣13呼吸困难14心悸胸闷15鼻衄出血不止□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他其他其他其他体征血压（mmHg）体重（kg）////体质指数////心

慢性病患者随访服务记录表

姓名：编号□□□-□□□□□

随访日期
随访方式		1门诊2家庭3电话 □	1门诊2家庭3电话 □	1门诊2家庭3电话 □	1门诊2家庭3电话 □
症状	1无症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染 7手脚麻木8下肢浮肿9 体重明显下降10头痛头晕 11恶心呕吐12眼花耳鸣 13呼吸困难14心悸胸闷 15鼻衄出血不止	□/□/□/□/□/□/□/□	□/□/□/□/□/□/□/□	□/□/□/□/□/□/□/□	□/□/□/□/□/□/□/□
		其他	其他	其他	其他
体征	血压（mmHg）
	体重（kg）	/	/	/	/
	体质指数	/	/	/	/
	心率
	足背动脉搏动*	1 未触及2 触及 □	1未触及2 触及 □	1 未触及2 触及 □	1 未触及2 触及 □
	其他
生活方式指导	日吸烟量	/　　支	/　　支	/　　支	/　　支
	日饮酒量	/　两	/　两	/　两	/　两
	运动	次/周分钟/次次/周分钟/次	次/周分钟/次次/周分钟/次	次/周分钟/次次/周分钟/次	次/周分钟/次次/周分钟/次
	主食（克/天）*	/	/	/	/
	摄盐情况（咸淡）	轻/中/重／轻/中/重	轻/中/重／轻/中/重	轻/中/重／轻/中/重	轻/中/重／轻/中/重
	心理调整	1良好 2一般 3差 □	1良好2一般 3差 □	1良好2一般 3差 □	1良好 2一般 3差 □
	遵医行为	1良好 2一般 3差 □	1良好2一般 3差 □	1良好2一般 3差 □	1良好 2一般 3差 □
辅助检查	空腹血糖值*	mmol/L	mmol/L	mmol/L	mmol/L
	其他检查*	糖化血红蛋白％检查日期：月日	糖化血红蛋白％检查日期：月	糖化血红蛋白％检查日期：月日	糖化血红蛋白％检查日期：月日
服药依从性		高血压□ 糖尿病□ 1规律2间断3不服药	高血压□ 糖尿病□ 1规律2间断3不服药	高血压□ 糖尿病□ 1规律2间断3不服药	高血压□ 糖尿病□ 1规律2间断3不服药

药物不良反应		1无 2有 □		1无 2有 □		1无 2有 □			1无 2有 □
低血糖反应*		1无 2 偶尔 3频繁 □		1无2 偶尔3频繁 □		1无 2 偶尔3频繁 □			1无 2 偶尔 3频繁 □
此次随访分类		高血压□ 糖尿病□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症		高血压□ 糖尿病□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症		高血压□ 糖尿病□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症			高血压□ 糖尿病□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症
用药情况	药物名称1
	用法用量	每日次	每次 mg	每日次	每次 mg	每日次		每次 mg	每日次	每次 mg
	药物名称2
	用法用量	每日次	每次 mg	每日次	每次 mg	每日次		每次 mg	每日次	每次 mg
	药物名称3
	用法用量	每日次	每次 mg	每日次	每次 mg	每日次		每次 mg	每日次	每次 mg
	药物名称3
	用法用量	每日次	每次 mg	每日次	每次 mg	每日次	每次 mg		每日次	每次 mg
	胰岛素	种类：用法和用量：		种类：用法和用量：		种类：用法和用量：			种类：用法和用量：
转诊	原因
	机构及科别
下次随访日期
随访医生签名

（*糖尿病患者必填项目，但糖化血红蛋白项以及高血压患者可以不填。）

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慢性病患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□随访日期随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□症状1无症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染7手脚麻木8下肢浮肿9体重明显下降10头痛头晕11恶心呕吐12眼花耳鸣13呼吸困难14心悸胸闷15鼻衄出血不止□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他其他其他其他体征血压（mmHg）体重（kg）////体质指数////心

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