急救质量评价标准文档 (9)

1.严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。

2.建立健全各项规章制度和岗位职责。

3.医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。

4.制定本科室突发事件应急预案（医疗和非医疗事件）及医疗救援任务。

1.急诊科设置，布局合理。

2.无非卫生技术人员从事诊疗活动。

3.所有在科室执业的医师、护士均已注册。

4.职业医师、护士无超范围执业。

5.有健康或疾病知识宣传。

6.卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。

1.科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度

2.本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》

1.制定本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。

2.有相关部门或上级主管部门的联系渠道。

不符合要求的，当月质控考评为零。

使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零。

有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零。

发现一起执业医师或护士超范围执业的，当月质控考评为零。

无则酌情扣分。

不符合人事科规定要求的酌情扣分。

科室规章制定、岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1分。

每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。

发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。

无相应预案不得分。

无联系渠道酌情扣分

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1.提高用药安全。

2.建立实验室“危急值”报告制度。

3防范与减少患者跌倒、坠床事件发生，防范与减少患者压疮发生

4.主动报告医疗安全（不良）事件，鼓励患者参与医疗安全。

2.在开具与执行注射剂的遗嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。

1.必须执行“危急值”报告制度。

2.科室对“危急值”报告应有登记。

3.临床对“危急值”报告结果不确定时，应立即重复检查。

1病区应有警示标示和语言提示等，防止患者跌倒、坠床事件的发生。

2建立跌倒、坠床报告制度与措施，并有处理流程或预案。

3建立压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。

4认真实施有效的预防压疮护理。

1.医护人员应主动报告医疗安全（不良）事件。

2.针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康教育知识，协助患方对诊疗方案作出正确理解与选择。

3.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入、手术等有创检查和治疗前及药物治疗时。

出现药物配伍禁忌造成不良后果不得分。

科室未建立报告制度不得分。

无“危急值”报告登记不得分。

未对阳性报告结果及时采取措施造成不良后果不得分。

无相应警示标示不得分。

未建立相应报告制度与措施不得分。

无相应评估与报告制度不得分。

出现不良后果视情况酌情扣分。

未主动上报医疗安全（不良）事件造成不良后果视其情节轻重酌情扣分。

未对患者及其家属提供相关的健康教育视其情况酌情扣分。

未进行该项目时酌情扣分。

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加强院前急救管理，确保院前急救及时有效。

2.成立院前急救队，人员配备合理，通讯畅通，排班。急救物资、车辆随时处于应急状态。

3.院前急救部应有专业负责人，全面负责院前急救工作。

4.到达现场后，急救人员应根据患者/伤员病情实施初步诊断和处理。

5.危重患者/伤员在运送过程中应有适当维持生命体征的措施。

6.做好院前急诊和院内急诊有效衔接，保障患者获得连贯的医疗救治。

7.急诊抢救患者/伤员到院后根据病情进入绿色生命通道。

8.院前急诊不得以任何理由拒收、拒载急诊患者/伤员。

9.制定应对突发公共卫生事件或群体灾害事件的处置预案，每半年演练一次，并积极参加上级主管部门演练。

查看排班表及相应物资及车辆准备，未按要求执行不得分。

未按要求执行不得分。

未按要求执行不得分。

未按要求执行不得分。

未按要求执行不得分。

未按要求执行不得分。

拒收、拒载不得分。

未按要求执行不得分。

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1.落实院内急诊管理各项规章制度，保证院内急诊医疗质量。

2.急诊抢救室应用临床指南和临床路径指导急诊抢救诊疗工作，使急诊抢救流程标准化。

3.急诊内科/急诊外科/急诊儿科管理。

4.急诊观察室管理。

2.院内急诊严格执行急诊工作制度和工作规范，包括首诊负责制度、岗位责任制度、交制度、危重病人抢救工作制度等。

3.急诊实施预检分诊制度，严格执行分诊程序及分诊原则，按病人的疾病危险程度进行分诊。

4.专科会诊必须由住院总医师或主治以上医师出诊，应在接到电话10分钟以内到场。

5.设置急诊医疗区和支持区，布局合理，有利于缩短急诊检查和抢救距离半径，设置分诊、候诊、诊疗、观察、抢救空间，绿色生命通道标示清楚。

6.医院对危急重患者/伤员按照“先及时救治，后补交费用”的原则救治，确保急诊救治及时有效。

1.急诊抢救室应配备完善的生命体征监护设施，备有完好的急救药品、器械及处于备用状态的心肺复苏、监护等抢救设备，并应具有必要时施行紧急外科处理的功能。

2.抢救室有急诊抢救工作制度、抢救流程（上墙），并能有效执行。

3.根据病人病情，辅助检查及初始抢救效果，按照标准化抢救流程，协助专科医师确定病人下一步诊疗路径。

4.急诊检查和急诊输血按照相关规定执行。

1. 急诊内科/急诊外科/急诊儿科管理提供24小时急诊服务。

2.急诊医师必须由住院总及以上医师担当。

3.急诊医师排班，不套排，不随意停诊，不随意顶替，更不允许进修生参与急诊工作。

4.根据病人病情，辅助检查及初始诊疗效果，按照标准化诊疗流程，协助病房医师确定病人下一步诊疗路径。

5.急诊外科应有清创缝合室，配备的护理人员，做好清创缝合器械物资准备，消毒灭菌符合《医院感染管理办法》。

6.执行《中华人民共和国传染病防治法》，疫情报告及时准确并有登记。

7.严格遵照预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病患者，一定到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒。

8.在实施标准预防的基础上，根据急诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。

9.所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。

10.医疗废物、废水严格按照医疗废弃物处理规定执行。

1.严格执行留观病人查房制度，并有记录。

2.患者留观时间原则上不超过72小时。

3.留观病人应有观察病历，抢救病人建立抢救记录，输液病人应有门急诊病历、处方、输液医嘱或输液卡及观察记录。

4.留观病人实施交制度。

制度不健全的或未能有效执行的不得分。

未按要求执行不得分。

未在规定时间内到场不得分。

未按要求执行不得分。

未按要求执行不得分。

未按要求执行不得分。

未按要求执行不得分。

未按要求执行不得分。

未按要求执行不得分。

未按要求执行不得分。

未按要求执行不得分。

未按要求执行不得分。

未按要求执行不得分。

未按要求执行不得分。

无登记不得分。

未按要求执行不得分。

未按要求执行不得分。

未按要求执行不得分。

未按要求执行不得分。

未按要求执行不得分。

未按要求执行不得分。

未按要求执行不得分。

未按要求执行不得分。

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1.认真做好急诊医护人员继续教育与培训工作，不断提高急诊急救质量。

2.做好急救物资准备，保障急诊急救工作顺利进行。

1.急诊医护人员应接受急诊专科培训，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备工作能力。

2.急诊医师应当具有3年以上临床工作经验，具备处理常见急诊病症的基本能力，熟练掌握心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、心电复律、呼吸机、血液净化及创伤急救等基本技能。

3.急救护士应当具备3年以上临床护理工作经验，经规范化培训合格，掌握急诊、危急症患者的急救护理技能，常见急救操作技术的配合及急诊护理工作内涵与流程。

4.急诊护士人员应定期接受急救技能的再培训。

5.急诊医护人员每年至少参加2次以上急诊医学相关技能演练，并有相关记录。

6.急诊医师应经过规范化的相关学科轮转培训。75%人员相对固定，轮转人员轮转时间 不短于3月/轮，每一急诊工作单元应有二线医师（主治医师以上）负责。

1.仪器设备准备：心电图机、心脏起搏/除颤仪、心脏复苏机、简易呼吸器、呼吸机、心电监护仪、负压吸引器（有中心负压吸引设备）、给氧设备、便携式氧气瓶、洗胃机、便携式超声仪、床旁X线机、配备血液净化设备和快速床旁检验设备。

2.急救器械准备：一般急救搬动、转运器械，各种基本手术器械。

3.抢救室急救药品：心肺复苏药物；呼吸兴奋药；血管活性药；利尿及脱水药；抗心律失常药；镇静药；止痛、解热药；止血药；常见中毒的解毒药、平喘药、纠正水电解质酸碱失衡类药、各种静脉补液液体、局部、激素类药物等。

4.各种出诊箱及抢救车内急救药、急救器材品种齐全、符合有效期管理要求。

5.抢救设备应进行定期检查和维护，保证设备完好随时处于功能状态。

未按要求执行不得分。

抽查医师理论及技能，不合格者视其情况不得分。

抽查护理人员理论及技能，不合格者视其情况不得分。

未按要求执行不得分。

未按要求执行不得分。

未按要求执行不得分。

未按要求执行不得分。

未按要求执行不得分。

未按要求执行不得分。

不符合要求不得分。

未按要求执行不得分。

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1急诊急救专科技术。

2科室医疗质量评价指标和科室重点监测指标

1.急救医师应掌握的技术和技能。

1）处理各种急症（如高热、胸痛、呼吸困难、咯血、休克、急腹症、消化道大出血、黄疸、血尿、抽搐、头痛等） 的初步诊断和处理原则。

2）掌握下列心脏病和心律失常心电图诊断：室颤、宽QRS心动过速、房室传导阻滞、严重的心动过缓等。

3）掌握创伤的初步诊断、处理原则和基本技能。

4）掌握急性中毒的诊断救治原则。

5）掌握暂时未明确诊断急危重症的抢救治疗技能。

6）能掌握心肺脑复苏术，气道开放术，电除颤，溶栓术，动、静脉穿刺置管术，心、胸、腹腔穿刺术，腰椎穿刺术，胸腔闭式引流术，三腔管放置术等。

7）熟练使用呼吸机，多种生理监护仪，快速床旁检验（POCT）技术、血糖、血气快速检验和分析等。

1. 科室医疗质量评价指标和科室重点监测指标

1）处方合格率达95%；

2）完成成分输血指标达85%；

3）传染病报告率100%；

4）危重病人抢救成功率80%；

5）医院感染漏报率≦10%，医院感染率≦10%

6）跌倒发生率；

7）管路脱落发生率（气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉插管等）；

8）意外伤害发生率（烫伤、坠床、自杀、走失等）；

9）医疗器械不良事件报告；

10）药物不良反应报告。

抽查医生理论和技能，不合格者视其情况不得分。

不符合要求酌情扣分

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