第二章 皮肤恶性肿瘤

第一节　皮肤癌（Skin carcinoma）

非黑瘤性皮肤癌是发生于人类最常见的肿瘤。包括基底细胞癌（basal cell carcinoma）和鳞状细胞癌（squamocellular carcinoma），可发生在体表的各个部位。基底细胞癌好发部位为眼眦，鼻唇沟和面部；鳞癌好发部位为头皮、眼睑、下肢等部位，唇癌仅见鳞癌。皮肤癌多见于50岁以上的病人。病变容易被发现，故可获得早期、及时、正确的治疗，治愈率几乎达100％，基底细胞癌转移罕见，鳞癌的转移约1-10％或以上。患者不愿就诊，不完整的切除活检以及不正规的随诊，可导致治愈率的下降。皮肤癌的直接浸润可引起明显的功能丧失和容貌缺陷，鳞癌还可转移至区域淋巴结，并可沿受累的周围神经转移和播散至颅内。

一、流行病学：

皮肤癌在我国的发病率很低，但在白色人种中却是常见的恶性肿瘤之一。美国的高加索人中，皮肤癌的发病率165/10万，澳大利亚南部地区的发病率为650/10万，我国上海市市区的发病率1.53/10万。

二、病因学：

1、物理因素：①紫外线照射：长期日光曝晒的部位易患皮肤癌，日光照射的时间长短，肤色与皮肤癌的发生有重要关系。动物实验证实紫外线照射能诱发老鼠皮肤癌。机理：光化作用改变了DNA的结构，同时破坏了淋巴细胞表面的活性抗原结构，使机体免疫功能降低，在其它促癌因素的共同参与下导致皮肤癌的发生。②放射线：接受放射治疗患者的放射部位，长期接受X射线而保护不当的放射学工作者，多年后可发生皮肤癌。③长期不愈的慢性溃疡，瘘管和烧伤疤痕可癌变。

2、化学因素：1775年美国Pott首次描述了扫烟囱工人好发阴囊皮肤癌。100年后才发现经常接触砷化物、焦油和沥青的工人易患皮肤癌。业已证实煤焦油中含有3.4~苯并芘等致癌物质。

3、癌前病变：皮肤某些病变、脂溢性角化病、老年角化病、着色性干皮病等可癌变。

4、其它：病毒（人类乳头状瘤病毒），免疫、遗传因素等。

三、病理：

1、基底细胞癌：①表浅溃疡型；②表皮下型；③基底鳞型。

2、鳞癌：分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级，高分化多见，有特征性结构─癌珠。

四、临床表现：

1、基底细胞癌：首先在表皮出现一个粉红色或淡黄色的小结，伴周围毛细血管扩张，经过相当长一般时间，表面皮肤发生脱屑，并逐渐出现侵蚀性溃疡，能侵及深层组织，极少转移。

2、鳞癌：早期和基底细胞癌无区别，发展比基底细胞癌快，较短的时间内可形成一个较大的癌性溃疡，状似火山口，有的向外发展，变成基底较宽的赘生物，外表象乳头或菜花状肿瘤。常合并感染、出血、流液或恶臭，

常出现区域淋巴结转移，亦可远处转移。

五、诊断：

对于40岁以上的患者，在皮肤上发生结节，且质地较硬，边缘隆起，并有向四周发展的趋势，应考虑皮肤癌的可能，早做活检明确诊断。

六、治疗：

1、手术治疗：手术切除是主要方法，切除范围应距肿瘤边缘2-3cm，头面部的切缘亦应距瘤缘1cm以上，深部受侵犯的组织应一并切除，创面可一期缝合或植皮或行皮瓣转移修复。有区域淋巴结转移者应作清扫。

2、放射治疗：对放疗敏感，单纯放疗可以达到治愈目的。根据病灶的深度选用浅、中、深层X射线治疗，或加速器电子线，总量60-65GX。

3、冷冻治疗：治疗前必须作活检证实，适于颌面部临界部位的肿瘤，美容效果好。

4、激光治疗：常用CO2激光及Nd：YAG适于治疗小而浅表的基底细胞癌。

5、药物治疗：局部化疗。适于小而浅表的基底细胞癌或多发性基底细胞癌，原位鳞癌和癌前期病变。常用药物：5-Fu软膏、皮癌净，20％蟾酥软膏。当病期较晚，发生区域淋巴结转移的可考虑全身化疗，常用药物Bleomycin。

七、预后：

预后较好，首次治疗3年内要严格随访，区域淋巴结道常是第一个转移部位，局部复发提示转移的危险性增加。鳞癌比基底细胞癌效果差。

第二节　恶性黑色素瘤

恶性黑色素瘤是发生于皮肤，极少发生于粘膜的一种可能致命的恶性肿瘤，好发于白色人种，澳大利亚Queens land是高发地区。转移发展明显，偶有自然消退，多为部分消退，异形性转移和宿主对原发性和转移性病变的反应明显不同。

一、病因学：

恶性黑瘤的确切病因不清楚，可能与以下因素有关。

1、紫外线照射：居住在赤道附近的人患黑瘤的比例高，一般需要与其它化学致癌物质共同作用下才能诱发。

2、良性痔恶变：一种称为结构不良痔容易在外伤，摩擦下恶变，该痔为杂色。

3、遗传素质和基因传递：遗传方式为常染色体显性遗传，家族性恶性黑瘤患者占此瘤病例的3-6％而在多原发性黑瘤病人中占44％，可能为9号染色体上的P16基因突变导致其蛋白产物的丢失或缺陷则促使细胞无节制地形成黑瘤。

4、内分泌：约有12％的恶性黑瘤患者雌激素受体呈阳性反应，近年来发现恶性黑瘤细胞中有雌激素蛋白。

5、其它：免疫缺陷或免疫功能减退可能导致恶性黑瘤的发生或病情进展迅速。

二、病理学：

1、生长方式：辅射生长期，垂直生长期。

2、病理分型：①表浅蔓延型（SSM），占70-75％。②结节性（NMM）10-15％。③雀斑型（LMM）＜10％。④肢端色斑型（ACM）。

3、临床分期：①Ⅰ期：无区域淋巴结转移，卫星结节在原发病灶5cm以内。②Ⅱ期：伴有区

域淋巴结转移。③Ⅲ期：伴有远处转移。

1980年美国癌症协会TNM分期：

ⅠA期：T1NoMo　局部病灶厚度＜0.76mm

ⅠB期：T2NoMo　局部病灶厚度0.76~1.5mm之间

ⅡA期：T3NoMo　局部病灶厚度在1.6mm~4mm之间

ⅡB期：T4NoMo　局部病灶厚度不小于4.1mm

Ⅲ期：TN1Mo，临床上有一个区域的淋巴结转移

Ⅳ期：TN2Mo或TNM，临床上有两个以上区域淋巴结转移或已有远处播散。

三、诊断：

体表任何色素性皮损，如突然出现增长加速，色素改变，周围出现色晕或色素晕脱失，发痒刺痛，表面出现鳞屑、分泌、结痂、破溃、出血、脱毛，近旁出现卫星结节等均应怀疑恶性黑色素瘤的发生。

普通痣与恶性黑色素瘤的鉴别方法，参考美国国立癌症研究所提出的“ABCD”法，分别为：不对称性、边缘、颜色、直径。恶性黑瘤常为：不对称性，边缘锯齿样、杂色、直径＞5mm。

最后诊断需作活检：对可疑病灶应将病灶连同周围0.5~1.0cm的正常皮肤及皮下脂肪整块切除后作病理检查，一般不主张作切取或钳取活检。

四、治疗：

1、手术治疗：

①原发病灶的处理：以前是作广泛切除术，取肿瘤边缘5cm，深至深筋膜，近年趋向保守：切缘依据肿瘤厚度而异，＜1mm者距肿瘤边缘1cm，1-4mm者2cm，＞4cm者距肿瘤3-5cm，保留深筋膜可作为屏障。对甲下或远端指（趾）节的肿瘤，多建议作掌指或跖趾关节离断，近端指（趾）节的黑瘤作腕掌或跖跗关节离断，更高位截肢似无必要。

②区域淋巴结的处理：淋巴结清扫一般在原发灶切除的同时或之后2-3周进行。

适应症：Ⅲ期；Ⅳ期：减员；Ⅰ、Ⅱ期病例是否要作预防性清扫有争议，原则：①肿瘤厚度在0.76mm-1.5mm之间，不便随诊，男性，发生在特殊部位，结节型表现，表面出现溃疡，已有局部复发者；②肿瘤厚度＞1.5mm者。目前可以考虑作前哨淋巴结活检。

部位：①上肢：作Patey式腋淋巴结清扫。②下肢：作浅表组或腹股沟一股淋巴结清扫术。③头颈部：作改良式颈清扫。

③创面的修复：大部分切除可以潜行分离后缝合，不能缝合的可作皮片移植，如出于美容需要或足底功能需要，可作局部皮瓣转移修复。

2、放射治疗：对放射线不敏感，仅偶作骨、脑等内脏转移的姑息治疗。

3、化学治疗：多不敏感。常用药物：三嗪咪唑胺（DTIC）、卡氮芥（BCNU）、环已亚硝脲（CCNU）等。

4、免疫治疗：BCG或短小捧状杆菌两种非特异性免疫调节剂，白介素、干扰素、淋巴因子激活的LAK细胞、 T1L细胞、单克隆抗体、特异性疫苗等，效果有待观察。

五、预后：

影响预后的因素：1、肿瘤浸润的深度。2、淋巴结转移情况。3、病灶部位：头面部、背部、脊柱

两侧、内脏效果差，四肢效果较好。4、年龄和性别：女性比男性好，年龄大者比年轻者预后好。5、有否溃疡：有溃疡者预后差。6、手术方式。7、肿瘤细胞核相：核相多者预后差。