导管相关性血流感染的预防与控制

留置血管内导管是救治危重患者、实施特殊用药和治疗的医疗操作技术。置管后的患者存在发生感染的危险。

一、概 述

导管相关血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection，简称CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48h 内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（＞38℃）、寒战或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性;或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。

二、感染途径 

1.外源性感染

细菌通过穿刺点沿导管爬行进入患者体内。临床表现为沿静脉走向出现红肿热痛。

（1）操作技术：与医护人员穿刺技巧有关，穿刺次数与静脉炎的发生呈正相关。

（2）无菌技术;无菌操作不严格，易将细菌在操作过程中带人血液循环，且由于长期留置，易造成细菌感染的通道。皮下隧道转移是造成血管内感染的主要方式。

（3）维护技术： 如肝素帽和可来福接头使用后保护不当而被污染，或连接输液器时消毒不严格、不彻底;更换敷贴时消毒不严格，均可将细菌带入管腔而引起感染。

2.内源性感染

导管内节段菌落移生。新生儿输液时出现发热、寒战，但外周及穿刺点无异常;或无临床症状，但血培养及导管培养阳性。

（1）年龄：新生儿血管管腔较细，所以导管对血管内膜损伤刺激较大，故发生静脉炎概率较高。

（2）免疫力： 免疫功能越低，感染率越高。

（3）血管选择：穿刺部位红、肿、痛的出现与穿刺血管的粗细有关。穿刺针较粗，对血管刺激性较大。

三、危险因素

（1）导管留置的时间： 置管时间越长，感染发生率越高。

（2）置管部位： 不同的穿刺部位，感染率也不同。下肢深静脉无静脉瓣，尽量避免下肢穿刺，长期卧床患者下肢放置静脉留置针更应慎重。

（3）细菌定植情况：使用静脉内营养时高渗溶液是细菌生长的良好培养基，而且在配制过程中可能造成溶液的污染，引起菌血症和真菌血症的发生。若将受污染的药液经导管输入，细菌会停留在导管内生长、繁殖。另外，由于导管细长，细菌很难被药物杀灭，引起相关性感染可能性大。

（4）无菌操作技术：医护人员未遵守无菌操作原则，或无菌物品的使用不当，则会把细菌带入血液循环，增加感染的风险。

（5）置管技术：操作者技术不熟练，反复穿刺易造成血管内壁及皮下组织的损伤，局部组织修复时间长，细菌入侵机会增加。

（6）患者免疫功能和健康状态：患者的免疫功能差，或者处于非健康状态，机体抵抗力低下，感染概率增加。

四、预防与控制要点

（一）管理要求

（1） 医疗机构应当健全规章制度，制定并落实预防与控制导管相关血流感染的操作规范及规程，明确相关部门和人员职责。

（2）医务人员应当接受关于血管内导管的正确置管、维护和导管相关血流感染预防与控制措施的培训和教育，熟练掌握相关操作规程。

（3）有条件的医疗机构应当建立静脉置管专业护士队伍，提高对静脉置管患者的专业护理质量。

（4）医务人员应当评估患者发生导管相关血流感染的危险因素，实施预防和控制导管相关血流感染的工作措施。

（5）医疗机构应当逐步开展导管相关血流感染的目标性监测，持续改进，有效降低感染率。

（二）感染预防要点 

1.置管时

（1）严格执行无菌技术操作规程。置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求。置管部位应当铺大无菌单（巾）;置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣，认真执行消毒程序。

（2）严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更换。

（3）置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。

（4）选择合适的静脉进行穿刺：PICC优先选择右上肢，如贵要静脉、头静脉、正中静脉; CVC选择锁骨下静脉或股静脉。

（5）采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围应当符合置管要求。消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触。皮肤消毒待干后，再进行置管操作。

（6）按年龄、血管情况及使用时间选择合适的导管。

（7）患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。

2.置管后

（1）应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖。

（2）应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间：无菌纱布为2天，无菌透明敷料为7天，但纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。

（3）接触导管接口或更换敷料时，应当严格执行手卫生，并戴检查手套，但不能以手套代替手卫生。

（4）保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用75%酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，应当立即更换。

（5）告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要将导管淋湿或浸入水中。

（6）在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24h 内或者停止输液后，应当及时更换输液管路。外周及中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。

（7）严格保证输注液体的无菌。

（8）紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48h 内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理。

（9）怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。必要时应当进行导管尖端的微生物培养。

（10）医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。 

（11）导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。